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甲肝急性无黄疸型病例流行病学调查表

本调查表为急性甲型病毒性肝炎（无黄疸型）个案流行病学调查专用，适用于散发病例、暴发疫情中单个确诊/疑似病例的全流程流行病学调查，所有调查项目均需如实完整填写，无对应内容填写“无”，对信息不清楚的项目填写“不清楚”，不得空项漏项。

一、病例基本信息

1.1病例唯一编号：____________________

填写说明：编号规则为“6位县级行政区划代码+4位年份+3位流水号”，确保一个病例对应一个唯一编号，便于传染病网络直报和溯源管理，例如北京市朝阳区2024年第1例病例编号为1101052024001。

1.2病例报告属地：________省________市________区县________乡镇/街道________社区/行政村

1.3现住址：________省________市________区县________乡镇/街道________社区/行政村________楼________单元________门牌号，常用联系电话：____________________，公民身份号码：____________________

1.4户籍地：________省________市________区县________乡镇/街道________社区/行政村

1.5性别：□男□女□其他

1.6出生日期：________年________月_