甲型病毒性肝炎重点病例流行病学调查表.docxVIP

甲型病毒性肝炎重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息及重点病例判定

1.流调唯一编号：____________________

2.病例报告编号：____________________

3.病案号（住院病例填写）：____________________

4.病例姓名：____________________曾用名：____________________

5.性别：□男□女□其他

6.年龄：____岁（不足1岁填____月）出生日期：____年____月____日

7.民族：____________________国籍：____________________

8.职业：□幼托儿童□散居儿童□小学生□初中生□高中生□大学生/职校生□教师□保育员/幼师□餐饮食品从业人员（直接入口食品加工/售卖）□公共场所服务人员□医务人员□工人□农民工□农民□退休人员□无业/待业□公务员/事业单位人员□监管场所服刑人员□养老机构入住人员□其他________

9.工作单位/就读学校/托幼机构名称：____________________单位地址：____________________联系电话：____________________

10.现住址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）