弓形虫输入病例流行病学调查表.docx

弓形虫输入病例流行病学调查表

1病例基本信息

1.1个人标识信息

姓名：____，性别：□男□女□其他，出生日期：____年____月____日，年龄：____岁，民族：____，职业：____（细分：□国家机关/企事业单位职员□工人□农民□学生□医务人员□弓形虫研究实验室人员□兽医□动物检疫人员□屠宰加工人员□宠物从业人员□餐饮从业人员□离退休人员□自由职业□其他____），身份证号码：____，联系电话：____，电子邮箱：____，现住址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号，户籍地：____省____