弓形虫病聚集性病例流行病学调查表.docx

弓形虫病聚集性病例流行病学调查表

一、疫情基本信息

1.1事件唯一编号：________________________

1.2报告属地：______省______市______区（县）______乡（镇、街道）______村（社区）

1.3报告单位：________________________报告人：________联系电话：________________报告日期：______年______月______日

1.4接报单位：________________________接报人：________联系电话：________________接报日期：______年___