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(2026版)《江苏省住院病历质量评定标准》

第一条为进一步规范江苏省住院病历书写与管理行为，强化医疗质量安全核心制度落地，适配医保支付方式改革、电子病历系统应用水平分级评价及公立医院绩效考核要求，保障医疗质量与患者安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及规范要求，结合江苏省医疗服务实际，制定本标准。

第二条本标准适用于江苏省辖区内各级各类开展住院诊疗服务的医疗机构（含中医、中西医结合、妇幼保健、专科疾病防治、康复、护理院等机构，以及依托实体医疗机构开展住院服务的互联网医疗执业场景），为各级卫生健康行政部门开展医疗质量控制、医疗机构开展病历质量内部自查与持续改进、医疗损害鉴定及医保基金监管提供统一的病历质量判定依据。

第三条住院病历质量评定采用百分制量化评分，评定结果分为三个等级：总分≥90分为甲级病历，75分≤总分＜90分为乙级病历，总分＜75分为丙级病历。存在本标准列明的单项否决情形的，直接判定为丙级病历，不再开展逐项评分。

第四条病历质量评定坚持“形式合规与内涵质量并重、诊疗记录与费用记录匹配、实时书写与归档管理衔接、人工记录与AI辅助内容同责”的原则，重点考核病历的真实