个别化教育计划表格范例.docVIP

桃江县特殊教育学校

个别化教育计划

一、基本资料

姓名

性别

出生

日期

身份证字号

学号

血型

残疾人证

□无□有

障碍

类别

障碍

等级

监护人

电

话

宅：

公：

与学生关系

手机：

户籍地址

通讯地址

紧急联系人

电

话

宅：

公：

与学生关系

手机：

生

理

状

况

视觉

状况

□正常（以下免填）□视觉障碍（□轻度□中度□重度）

＊障碍程度（矫正后视力）：

左眼右眼

□□轻度:

□□中度：

□□重度：

□□极重度:

□□全盲

＊障碍原因:

□角膜疾病

□网膜疾病(屈光不正）

□网膜病变（高血压、糖尿病）

□结膜炎（流行性、过敏、砂眼）

□白内障(老年性、先天性、外伤性)

□视神经疾病□外伤性眼疾

□白化症□眼球震荡

□斜视□青光眼

□其它

听觉

状况

□正常（以下免填）□听觉障碍(□轻度□中度□重度）

＊障碍程度（矫正后听力）

左耳右耳

□□轻度：

□□中度：

□□重度:

□□全聋：