免疫低下死亡病例流行病学调查表.docx

免疫低下死亡病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例唯一编号：□□□□□□-□□□□-□□□□

2.调查时点：____年____月____日____时____分

3.调查单位：________________________调查者姓名：____________联系电话：________________

4.死亡日期：____年____月____日____时____分死亡地点：□医疗机构□家中□养老院/护理机构□其他____

5.人口学特征

姓名：________________性别：□男□女□其他年龄：____岁____月龄出生日期：____年___