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社区老年学堂健康问卷

一、基本信息调查

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄范围：

□60-64岁□65-69岁□70-74岁□75-79岁□80岁及以上

3.您的婚姻状况：

□已婚在婚□丧偶□离异□未婚

4.您的居住方式：

□与配偶同住□与子女/晚辈同住□独居□养老院/机构养老□其他________（请注明）

5.您的文化程度：

□未上过学□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上

6.您的退休前职业：

□党政机关/事业单位工作人员□企业职工□农民□自由职业者□个体经营者□其他________（请注明）

7.您的月均收入范围：

□2000元及以下□2001-4000元□4001-6000元□6001-8000元□8001元及以上

8.您的医疗保障类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□公费医疗□无医疗保障□其他________（请注明）

二、慢性病史与就诊情况调查

9.您是否被确诊患有以下慢性疾病？（可多选）

□无慢性疾病

□高血压□糖尿病□冠心病□脑梗死/脑卒中后遗症□高血脂□痛风□慢性支气管炎/肺气肿□哮喘□慢性胃炎/消化道溃疡□慢性肠炎□肝功能异