院感科门诊手消液耗尽手卫生落实不到位险情.docxVIP

院感科门诊手消液耗尽手卫生落实不到位险情

1险情定性与事件复盘

手卫生是阻断医疗机构内交叉感染的最核心防线，一次物资断供事件绝非单纯的logistics（后勤保障）失误，而是直接触发了院内感染暴发的达摩克利斯之剑，必须从系统缺陷与行为失范双重维度进行深度复盘。

1.1事件经过与暴露事实

2024年X月X日08:30至12:00，我院门诊楼二楼内科诊区发生含醇速干手消毒剂（手消液）全面断供险情。期间，该区域共接诊患者286人次，涉及副主任医师4名、主治医师2名、分诊护士3名。事件起因为后勤物资库房周末盘点后未完成系统入库操作，导致Mondaymorning（周一早晨）各诊室请领单无法被HIS系统审核通过。护士长在08:15巡视时发现个别诊室手消液余量不足，但未触发跨科室调拨机制，仅通过微信群通知大家省着用。09:00后，8个诊室中有6个出现空瓶，医护人员在无替代品的情况下，直接进入戴手套连续接诊或裸手接诊后仅在衣物上擦拭的违规状态，手卫生依从性从日常监测的85%断崖式下跌至12

1.2风险演化路径与后果预判

此次险情虽未立即引发院内感染聚集性事件，但其演化路径已触及医疗安全底线。其风险传播链条如下：

物资供应链断裂（HIS系统锁卡）→现场库存耗尽（二级库房安全库存设置失效）→医护人员无法执行WHO手卫生五个时刻（特别是接触患者前、无菌操作前）→手部暂