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- 2026-11-14 发布于江西
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本月科室无不良事件发生，借鉴ICU不良事件案例进行分析学习。
一、事情经过:
张**：14床，女，60岁，小学，农民，于2022-12-909:27入院治疗，诊断为肾输尿管结石、感染性休克，患者于17:53分输完0.9%NS35ml+氯化钾15ml泵入走50ml/h，泵完后未及时撤掉，遵医嘱于18:26分给予0.9%NS40ml+多巴胺60mg+呋塞米40mg泵入，当班护士未更给予氯化钾组撤下，更换多巴胺组，未重新调整速度，于18:40分巡视病人，心电监护显示心率加快，血压升高，立即查看输液泵的速度，发现与医嘱不符，立即停止用药，通知意识，遵医嘱继续观察病人变化。
讨论发言（原因分析）
刘
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