1月不良事件讨论管路滑脱及跌倒.docxVIP

2022年1月不良事件讨论

事件一（管道滑脱）：

事件经过：患者于2022-01-08-19:00自诉腹痛，患者家属立即通知护士，护士至床旁查看时发现膀胱冲洗液上端流速正常，引流液下端未见冲洗液流出，掀开被子发现患者裤子全部湿透，尿管脱出，尿道口无出血，导尿管气囊处有一较大破口，询问患者及家属不知尿管何时脱出，告知医生后给予重新置管。

一、讨论发言（原因分析）

黄**：患者膀胱结石将水囊划破。

李**：尿管质量问题。

李**：护士对留置导尿相关注意事项宣教不到位。

谢**：护士在交接班时未仔细查看膀胱冲洗的滴速上下是否一致。

叶**：医生在插导尿管时未仔细检查尿管的质量。

汪**：硅胶尿管质地