诺如病毒餐饮场所聚集性病例流行病学调查表.docx

诺如病毒餐饮场所聚集性病例流行病学调查表

一、调查基本信息

1.调查启动编号：□□□□□□-□□□□（前6位为行政区划代码，后4位为本次调查年度序号）

2.报告单位：____________________报告人：__________联系电话：____________________

3.报告时间：______年____月____日____时____分

4.调查启动时间：______年____月____日____时____分

5.调查机构：________________________________________

6.牵头调查人：__________职称：_______