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托幼机构聚集性病例流行病学调查表

一、调查基础信息

1.流调标识：流调编号：____省____市____区（县）托流聚〔____〕第____号调查起始日期：____年____月____日调查结束日期：____年____月____日

2.调查组织：牵头调查单位：□区级疾病预防控制中心□市级疾病预防控制中心□省级疾病预防控制中心□其他：____；协作单位：托幼机构所属教育部门____、辖区社区卫生服务中心/乡镇卫生院____、涉疫医疗机构____、其他____；

3.调查人员信息：

序号

姓名

单位

职称

联系电话

分工

1

现场调查

2

采样检测

3

数据整理分析

4

报告撰写

1.机构核心信息：

机构全称：________________统一社会信用代码：________________机构地址：____省____市____区（县）____街道____路____号机构性质：□公办□民办普惠性□民办非普惠性□单位自办□其他：____；办学许可证编号：________________托幼机构卫生保健合格证书编号：________________法定代表人姓名：____联系电话：____机构负责人姓名：____联系电话：____专职保健医生姓名：____联系电话：____保健医生配备情况：□专职1人□专职2人及以上