牧民虫媒感染病例流行病学调查表.docx

牧民虫媒感染病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.姓名：___________性别：□男□女年龄：______周岁民族：□汉族□蒙古族□藏族□哈萨克族□其他_________

2.身份证号：_________________________联系电话：_________________________

3.籍贯：______省______市（盟）______旗（县）______苏木（乡）______嘎查（村）

4.现住址：______省______市（盟）______旗（县）______苏木（乡）______嘎查（村）______牧户点；□常住冬营盘□常住夏营盘