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社区助行器具适配需求问卷.docx

社区助行器具适配需求问卷.docx

    社区助行器具适配需求问卷

    一、个人基本信息（请您在符合您情况的选项□打“√”，可多选的题目已标注，未标注的为单选题）

    1.您的年龄：

    □18岁以下□18-44岁□45-59岁□60-69岁□70-79岁□80岁及以上

    2.您的性别：

    □男□女

    3.您的居住方式：

    □独居□仅与配偶居住（空巢）□与子女/晚辈同住□居住在社区养老服务中心/日间托养中心□其他______（请注明）

    4.您的主要照顾者为：

    □无（完全自理）□配偶□子女/孙辈□住家保姆/护工□社区签约上门护工□其他______（请注明）

    5.您行动障碍的主要成因（可多选）：

    □骨关节疾病（退行性关

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