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社区助医服务现状调查问卷

尊敬的社区居民：

您好！为全面掌握本社区助医服务发展现状，精准识别居民助医服务需求，找准当前服务存在的短板不足，为进一步优化社区助医服务供给、提升服务质量提供科学依据，我们组织开展本次问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于服务优化研究，不会泄露您的个人信息，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

一、个人与家庭基本信息

1.您的性别：

A.男B.女

2.您的年龄分段：

A.18周岁及以下B.19-30周岁C.31-45周岁D.46-60周岁E.61-75周岁F.76周岁及以上

3.您的户籍性质：

A.本地城镇户籍B.本地农村户籍C.外