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托幼机构肠道聚集性腹泻病例流行病学调查表

1基本调查信息

1.1事件基本属性

调查起止日期：____年____月____日-____年____月____日

牵头调查单位：____

协作调查单位：____

调查负责人：____联系电话：____

调查人员：____

事件报告单位：____报告时间：____年____月____日____时

接到报告时间：____年____月____日____时

首例病例发病时间：____年____月____日末例病例（截止调查日）发病时间：____年____月____日

疫情判定依据：符合《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2023版）》《感染性腹泻诊断标准》中托幼机构肠道聚集性腹泻判定标准：一周内同一托幼机构内出现5例及以上感染性腹泻病例，或2例及以上重症/死亡病例，本次疫情初步判定为：□一般聚集性疫情□符合突发公共卫生事件（级别____）

初步估计总病例数：____例

1.2涉事托幼机构基本信息

机构全称：____统一社会信用代码：____

机构性质：□公办□民办□普惠性民办□单位附属托儿所□其他

机构地址：____省____市____区（县）____街道____号经度：____纬度：____

法定代表人：____联系电话：____后勤负责人：____联