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血吸虫病死亡病例流行病学调查表

一、病例标识信息

1.1病例基本信息

病例编号：□□□□□□□□□□（编码规则：前4位为年份，中间2位为省级行政区划代码，后4位为病例年度流水号）

死者姓名：________________性别：□男□女□未明确年龄：____周岁出生日期：____年____月____日民族：____职业：□农民□专业渔民□内河航运船民□放牧牧民□畜禽散养户□河道环卫工人□水利工地工人□建筑工程工人□旅游景区水上服务人员□学生□幼托儿童□离退休人员□自由职业者□其他________职业暴露年限：____年（从事接触疫水职业的累计时长）身份证号码：____________________户籍所在地：____省____市____县（区）____乡（镇）____村____组现住址：____省____市____县（区）____乡（镇）____村____组连续居住现住址时长：____年，近5年内累计居住时长超过6个月的地点：□户籍所在地□现住址□其他________本次发病具体地点：____________________本次死亡地点：□家中□乡镇卫生院□县级综合医院□市级及以上医院□转院途中□其他场所________死亡日期：____年____月____日____时死亡报告日期：____年____月