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医院质量安全管理与持续改进方案

为深入贯彻《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》《患者安全目标（2022版）》等政策要求，构建覆盖诊前、诊中、诊后全流程的质量安全闭环管理体系，有效防范医疗风险、提升医疗服务同质化水平、保障患者合法权益，结合医院实际运行数据与发展定位，制定本方案。

一、总体目标

严格落实“质量安全是医院发展生命线”的核心原则，利用3年周期建成“制度健全、流程规范、管控精准、改进持续、文化深入人心”的质量安全管理体系：2024年末实现核心制度落实率100%、住院患者死亡率控制在0.32%以内、住院患者压疮发生率≤0.03‰、手术部位感染率≤1.5‰、高危药品给药错误发生率≤0.01‰、医患纠纷发生率同比下降15%；2025年末实现电子病历系统功能应用水平分级评价五级达标、临床路径入径率≥75%、单病种质量控制指标达标率≥98%、患者满意度≥95%；2026年末建成区域内质量安全管理示范基地，形成可复制、可推广的质量持续改进长效机制，医疗质量安全核心指标达到省内同级医院前10%水平。

二、组织架构与职责分工

医院建立“四级联动、横向到边、纵向到底”的质量安全管理组织架构，明确各级管理职责，消除管控盲区。

（一）医院质量与安全管理委员会

作为质量安全管理最高决策机构，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、医技、后勤、院感的副院长担任副主任委员，医务部、护理