隐孢子虫病免疫低下病例流行病学调查表.docx

隐孢子虫病免疫低下病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.1病例核心标识

姓名：________________性别：□男□女□其他出生日期：____年____月____日年龄：____岁职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□医务人员□餐饮从业人员□农民□工人□离退休人员□家务及待业□其他____民族：____身份证号：____________________联系电话：____________________现住址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____号户籍地址：____省____市____区（县）_