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药房医保定点服务合作协议

合同编号：_______

甲方（医保/合作机构）：单位/个人名称：_______统一社会信用代码/身份证号：_______住所/住址：_______法定代表人/负责人（如为个人可不填）：_______联系电话：_______

乙方（定点单位）：单位/个人名称：_______统一社会信用代码/身份证号：_______住所/住址：_______法定代表人/负责人（如为个人可不填）：_______联系电话：_______

签订地点：_______签订日期：_______年_______月_______日

引言/鉴于条款

甲方与乙方（药房）就医保定点服务合作事项订立本协议，双方共同遵守国家及当地医疗保障政策规定。

第一条合作内容

（一）乙方作为定点服务单位，为参保人员提供_______服务，并按规定进行费用结算。

第二条双方义务

（一）乙方应严格执行医保政策，规范诊疗和收费行为，不得虚构、伪造、套取医保基金。（二）甲方负责政策指导、监督检查和费用审核拨付。

第三条结算方式

（一）医保费用结算方式、周期为：_______。

第四条监督与违约

（一）乙方违反医保协议约定的，甲方有权暂停或终止结算，并要求整改；情节严重的移送有关部门处理。

违约责任

（一）任何一方不履行本合同约定义务，或履行不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或