新冠变异株重症病例流行病学调查表.docx

新冠变异株重症病例流行病学调查表

1基本信息

1.1病例唯一编号：____________________（编号规则：2位省代码+2位市代码+2位县/区代码+4位年份+4位病例顺序号，例如：11010520240012，保证全国唯一可追溯）

1.2病例基本人口学信息：

姓名：__________性别：□男□女□未公开出生日期：______年____月____日年龄：______岁（周岁）身份证号：____________________民族：__________职业：□农林牧渔水利业生产人员□生产运输设备操作人员□商业服务业人员□机关企事业单位负责人□办事人员和