新冠病毒变异株重点病例流行病学调查表.docx

新冠病毒变异株重点病例流行病学调查表

一、病例基本识别信息

1.姓名：____性别：□男□女年龄：____岁出生日期：____年____月____日身份证号：____________________

2.国籍：____民族：____职业：□党政机关工作人员□企事业单位职员□在校学生□教师□医护人员□服务业从业人员□产业工人□农业从业人员□离退休人员□自由职业者□待业人员□其他（注明：________）

3.工作单位全称：____________________工作单位详细地址：____________________工作单位联系电话：__________