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灵活就业人员社会保险补贴申请书

____县（市、区）人力资源和社会保障局：

本人系以灵活就业身份参加社会保险的人员，现依据《就业补助资金管理办法》及当地灵活就业人员社会保险补贴有关规定，申请灵活就业社会保险补贴。现将有关情况填报如下。

一、申请人基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

性别

出生年月

身份证号码

户籍地址

现居住地址

联系电话

社会保障卡号

人员类别

□就业困难人员□离校2年内未就业高校毕业生□其他

就业困难人员认定时间

《就业创业证》编号

灵活就业登记时间

档案存放机构

毕业院校及毕业时间

二、灵活就业情况

项目

填写内容

灵活就业方式

□个体经营□非全日制用工□平台就业□家政服务□其他

从事行业及工作内容

服务单位或客户名称

工作地点

灵活就业起始时间

月均劳动收入（元）

收入结算方式

□按月□按次□按项目

灵活就业证明出具单位

本人已办理灵活就业登记，目前处于灵活就业状态，未与任何用人单位建立劳动关系，未领取营业执照，未在企业担任股东、法定代表人、监事、财务负责人等职务。

三、社会保险缴费情况

险种

缴费起止月份

缴费基数（元）

个人实际缴费金额（元）

缴费凭证编号

基本养老保险

基本医疗保险

合计

—

—

上述社会保险费均由本人以灵活就业人员身份全额缴纳，缴费记录与税务完税凭证一致，不存在用人单位代缴情形。

四、补贴申请事项

项目