猩红热职业暴露流行病学调查表.docx

猩红热职业暴露流行病学调查表

一、调查对象基本信息

1.姓名：________2.性别：□男□女□其他________3.年龄：____岁出生日期：____年____月____日4.民族：________5.身份证号：________________________6.联系电话：________________________7.现住址：________省________市________区（县）________街道（乡镇）________社区（村）________门牌号8.工作单位：________________________单位地址：________省______