西地兰用药知情同意书.docx

西地兰用药知情同意书

一、基本信息

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁体重：__________kg

住院号/门诊号：__________诊断：________________________________________

拟实施药物治疗方案：去乙酰毛花苷注射液（西地兰）静脉给药治疗

病史相关基线情况：

□心房颤动/心房扑动伴快速心室率□阵发性室上性心动过速□急性左心衰竭□慢性心力衰竭急性加重□其他：________________________

既往药物过敏史：□无□有，具体药物及过敏表现：_____________