智慧医疗慢病健康管理平台整体解决方案.docx

智慧医疗慢病健康管理平台整体解决方案

一、方案总述

慢性病管理是长期、连续、多角色协作的过程，本方案的价值不在「上线一套系统」，而在打通「筛查—建档—随访—干预—转诊—评估」闭环中的数据断点与责任断点。方案面向地市级（或区县级）卫健部门及其辖区二级以上医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院，覆盖高血压、2型糖尿病、慢阻肺、冠心病、脑卒中后遗症五类主要慢病，建设周期12个月，服务人口按100万基数测算。

1.1建设目标（可验收口径）

目标项

现状基线（测算）

建成后12个月目标

验收方式

慢病规范建档率

约55%

≥85%

平台建档数据与基本公卫系统比对

高血压规范管理率