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护理文书书写规范(体温单、护理记录)

护理文书是医疗文书的重要组成部分，体温单和护理记录作为护理文书的核心内容，其书写规范直接关系到医疗质量与患者安全。体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重等生命体征及相关信息的表格化文书，具有客观性、连续性和规范性特点，是临床病情观察、治疗护理决策的重要依据；护理记录则是护士根据医嘱和患者病情，对护理过程进行的系统性、动态性记录，包括病情观察、护理措施、效果评价等内容，兼具医疗档案价值与法律意义。以下从体温单和护理记录两方面，详细阐述其书写规范。

体温单书写规范

一、楣栏填写要求

楣栏位于体温单最上端，包含患者基本信息，是识别患者身份的关键，需确保准确无误。具体项目及填写规范如下：

1.姓名：填写患者法定姓名，与身份证、医保卡一致，不得使用别名、绰号。如患者意识不清或儿童无自主表达能力，需由家属确认后填写，避免“无名氏”等模糊表述（特殊情况如急诊抢救时，可先标注“无名氏+编号”，待身份明确后及时补充）。

2.性别：根据患者实际性别填写“男”或“女”，避免“男/女”“？”等不确定表述。

3.年龄：成人填写实际年龄（如“56岁”），新生儿填写日龄（如“3天”），婴幼儿填写月龄（如“6月”），避免“成年”“儿童”等模糊描述。

4.科别：填写患者当前所在科室，如“心血管内科”“神经外科”，转科时需在原科别后注明“转入XX科”，并由接