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(2026)科室医疗质量与安全管理小组活动记录

2026年1月12日14:30，科室医疗质量与安全管理小组在内科医生办公室召开本年度第一次质控工作会议，参会人员包括组长（科主任、主任医师张XX）、副组长（护士长、副主任护师李XX）、组员（医疗质控员王XX、护理质控员刘XX、院感质控员陈XX、药事质控员赵XX、病案质控员周XX、患者安全管理员吴XX），无缺席人员，会议由张XX主持，周XX负责记录，活动主题为2025年度医疗质量安全问题复盘及2026年度质控工作计划审议。

?首先由张XX通报2025年度科室质控核心指标完成情况及存在的突出问题：2025年科室甲级病案率92.3%，未达到院部要求的95%的年度目标，低年资医师书写的病案问题占比达82%，主要问题为病程记录更新不及时、上级医师审签滞后、诊断依据不充分、辅助检查报告单粘贴不规范；出院病案3日归档率88%，超时原因主要为出院诊断未及时完善、病理报告等辅助检查结果滞后未及时录入病案系统；抗菌药物使用强度42DDDs，超出院部40DDDs的控制目标，围手术期预防性抗菌药物疗程超48小时的占比达31%，3例特殊使用级抗菌药物未履行线上会诊流程即开具处方；手卫生依从率78%，低于85%的考核要求，其中换药室、治疗室操作时段手卫生执行率仅为69%，医疗废物分类准确率82%，存在感染性废物与生活垃圾混放、医疗废物包装袋封口不规范等问题；全