寨卡病毒职业暴露流行病学调查表.docx

寨卡病毒职业暴露流行病学调查表

一、调查对象基本标识信息

1.姓名：__________2.性别：□男□女3.出生日期：____年____月____日4.民族：__________5.身份证号：____________________6.职业类别：□临床医护人员□医学检验人员□疾控中心流调/监测人员□疾控中心实验室检测人员□生物医学科研人员□口岸检疫人员□消毒消杀工作人员□疫源地调查工作人员□其他__________7.具体工作岗位：____________________（例如：三级医院感染科门诊医师、妇幼保健院产科助产士、疾控中心病毒病所寨卡病毒