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心血管内科疼痛评估记录表

科室：________________病区：____________床号：____________住院号：________________

姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______岁

入院日期

____年____月____日

诊断

评估日期

____年____月____日

评估时间

____时____分

评估人

____________

一、疼痛部位与性质

疼痛部位

□胸骨后□心前区□左肩及左上臂□颈咽部□下颌□上腹部□背部□其他：____________

疼痛性质

□压榨样□闷痛□紧缩感□烧灼样□针刺样□撕裂样□隐痛□胀痛□其他：____________

放射部位

□无□左肩臂□颈部□下颌□背部□上腹部□其他：____________

起病方式

□突然发作□逐渐加重□持续隐痛□阵发性发作

持续时间

每次持续____________分钟；已持续____________小时／天

发作频率

□偶发□每日____次□持续存在

诱发因素

□活动劳累□情绪激动□饱餐饮酒□寒冷刺激□夜间静息□无明显诱因

缓解因素

□休息□含服硝酸甘油□吸氧□用药后□无明显缓解

二、疼痛程度评估（NRS数字评分法）