支原体肺炎重点病例流行病学调查表.docx

支原体肺炎重点病例流行病学调查表

本调查表适用于各级疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构对肺炎支原体肺炎重点病例（包括重型/危重型病例、聚集性疫情指示病例、输入性不明来源病例、死亡病例）开展规范流行病学调查使用，调查须在病例报告后24小时内完成，所有项目逐项填写，无相关可确认信息填写“不详”，不得留空，核心信息（暴露史、接触史、发病时间、检测结果）须通过面对面询问患者/家属、查阅住院/门诊病历、核查行程轨迹、咨询接诊医师等多方式交叉核实，保证数据真实准确。

一、病例基本标识信息

1.病例唯一编号：□□□□-□□□□-□□□□（前四位为调查年份，中间四位为国标县级行政区划代码，后四位为病例顺序号