医疗保险解答.pdf

序言 当前，我国正处于由计划经济向社会主义市场经济转变的重要时期，如 何建立适应市场经济需要的社会保险制度，已成为十分现实和紧迫的重大问 题，也日益成为社会各界广泛关注的热点。 为适应广大读者热情关注、渴望了解社会保险的需要，我们组织编写了 《社会保险解答丛书》。这套丛书共有5册，即： 《养老保险解答》、《医 疗保险解答》、 《失业保险解答》、《工伤保险解答》、《生育保险解答》。 每册书分别对一个社会保险项目的产生与发展、基本原理与原则、享受 条件与待遇水平、改革设想与发展趋势等做了比较详尽的介绍，对现实生活 和实际工作中涉及较多的问题进行了解答，并附录了有关政策法规和其他有 价值的资料。这套丛书材料翔实，文字通俗，将对广大读者了解社会保险的 有关情况提供有益帮助。 同发达国家相比，我国的社会保险制度还比较年轻，因此，本丛书在充 分肯定这方面改革取得重要成果的同时，也实事求是地介绍了我国社会保险 制度存在的一些不尽如人意之处，提出了有关改革对策。时代在发展，改革 在深化，我国社会保险体制已经进入一个极为重要的发展时期。党中央、国 务院对社会保险工作十分重视，广大职工和离退休人员对社会保险制度改革 给予了充分的理解和支持，健康运行的国民经济为社会保险事业的发展提供 了必要的物质基础，社会保险工作者也积累了宝贵的经验。我们完全有理由 相信，到本世纪末，一个基本适应社会主义市场经济要求，范围覆盖城镇所 有从业人员，费用负担和待遇标准合理，基金统一调剂使用，社会化管理程 度较高的社会保险体系，一定能在我国建立起来。 劳动部社会保险事业管理局局长 医疗保险解答 第一部分 医疗保险讲解 一、我国医疗保险制度的建立 医疗保险是劳动者因疾病、负伤或生育需要治疗时，由国家或企业向其 提供必须的医疗服务的一种制度。医疗保险是社会化大生产的产物，是社会 历史进步的表现。 我国职工医疗保险制度是50年代初建立起来的，是我国重要的劳动政策 之一，它由公费医疗和劳保医疗两个部分组成。劳保医疗在企业实行，医疗 费用由企业职工福利费中支付，职工福利费计人企业成夺。考虑企业所得税 问题，企业职工的医疗费确切地说，是由国家和企业共同负担，由企业管理。 公费医疗在机关、事业单位实行，医疗费用由财政部按规定的年人均定额拨 款支付，各地区负责统一管理使用。另外，我国农村实行合作医疗保险制度， 它是一种集资医疗制度，医疗费用来源于集体经济，农民个人也承担一部分， 在看病时享有部分免费医疗服务。 （一）劳保医疗制度 劳保医疗保险制度是1951年开始建立的。政务院1951年2月发布、1953 年1月修正发布的 《中华人民共和国劳动保险条例》，对职工劳保医疗作了 明确规定，其基本内容是： 1.职工因工负伤，应在企业医疗所、医院或特约医院医治。企业医院无 法治疗时，应转送其他医院治疗。全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳 费、就医路费由企业负担。医疗期间的工资照发。 2.职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗 费、住院费、手术费及普通药费由企业负担；贵重药费、住院的膳费及就医 路费由本人负担；是否应住院或转院治疗，由医院决定。 针对劳保医疗国家和企业包得过多，药品浪费等情况，1966年4月劳动 部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》， 对劳保医疗又作了一些新的规定： 1.企业职工患病或非因工负伤，在指定的医院 （包括分设的和独立的门 诊部）或本单位附设的医院医疗时，其所需的挂号费和出诊费，均由职工个 人负担。 2.企业职工患病和非因工负伤，在指定的医院或本单位附设的医院、医 务室 （所）、保健室（站）医疗时，所需的贵重药费，由企业负担，但服用 营养滋补药品 （包括药用食品）的费用，应由职工个人负担。 3.企业职工因工负伤或患职业病住院医疗期间的膳费，由本人负担 1/3，企业负担2/3。 4.劳动保险条例规定享受医疗待遇的职工供养直系亲属患病医疗时，除 了手术费和药费仍然实行半费外，挂号费、检查费、化验费等均由个人负担。 5.企业职工实行计划生育手术时，所需医疗费用由企业负担，住院膳费 由个人负担。 因病手术的