尘肺病的X线鉴别诊断-潘纪戍.pptVIP

尘肺病的X线鉴别诊断 卫生部北京医院 潘纪戍 X线检查在尘肺诊断中的重要性 我国尘肺病诊断标准（GBZ 70-2009）第3条诊断原则：“根据可靠的生产性粉尘接触史，以X射线后前位胸片表现为主要依据，结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺病中的标准片小阴影总体密集度至少达到1级，分布范围至少达到2个肺区，方可作出尘肺病的诊断”。 附录A中的诊断原则：“·····症状和···实验室检查的异常，···均不具有特异性，只能作为诊断尘肺病的参考···”。 X线检查在尘肺诊断中的重要性 在有明确职业史的前提下，尘肺的诊断取决于胸片上的改变。 即使有职业史或临床症状，若没有一定的胸部X线表现，患者生前就不能被诊断为被补偿条例所承认的尘肺（可能开胸活检或经皮肺穿刺活检者除外）。 无胸片表现就不能诊断尘肺。 X线检查在尘肺诊断中的重要性 尘肺病的鉴别诊断就是其胸片表现的鉴别诊断。 胸片上的表现包括结节或/和各种线状、网状、蜂窝影为特征的弥漫性改变和团块。 尘肺是一种弥漫性肺病，叁期尘肺也可列入肿块性疾病。 当前弥漫性肺病或肺部肿块疾病已有200余种，它们都可以有和尘肺相似的X线表现，因此，需要在胸片上做出鉴别诊断。 胸片表现鉴别诊断方法 首先要全面、仔细地观察胸片上的各种征象，提取其中主要的、有特征性的基本表现，并联系它们与大体和病理之间的关系。 在认识胸片上的表现后，把它们分成几大类，在把有相似表现的各种疾病根据发病率分为常见和少见类后，首先考虑是否为常见疾病中的典型或不典型征象，此时需要鉴别的病种将大大减少，如不符合，再考虑是否为少见或罕见病。 再结合病史、体检和实验室检查取得最后诊断。 尘肺胸片上的基本表现 尘肺是肺对贮留于其内的粉尘的一系列病理生理反应在影像上的表现。 从1930年开始的历届ILO的尘（矽）肺国际分类都是根据病变的X线表现为基础而制订的。早期的尘肺国际分类对尘肺的X线表现描述为小点状、颗粒状、结节状、团块状或散在的、融合的阴影等。 1958年的ILO国际分类才明确提出小阴影和大阴影的概念，从而摒弃了结节、团块等术语。这种概念符合当代影像学中的病变影像的描述不宜直接用病理解剖学术语的科学原则，在尘肺国际分类中一直沿用至今。 我国1986年以后的尘肺病诊断标准中也引入了这一概念及其记录方法。 尘肺胸片上的基本表现 小阴影 在胸片上仅见小阴影的尘肺为单纯尘肺 （1）圆形小阴影 在胸片上表现为肺野内呈圆形或近于圆形的、边缘整齐或不整齐的致密影，以在矽肺和煤工尘肺中为典型。 （2）不规则形小阴影 什么样的表现才是不规则形小阴影，国际分类中并无文字描述，但有标准片及图解可作为诊断中的依据。在我国1986年的标准中则具体地描述为“指一群粗细、长短、形态不一的致密线条状阴影，它们可以互不相连，也可以杂乱无章地交织在一起，表现为网状，有时呈蜂窝状”，但在以后修订的标准中也已加以取消，以标准片所见为准。 尘肺的基本X 线表现-大阴影 （二）大阴影 阴影的直径或宽度大于10mm者为大阴影，出现大阴影的尘肺称复杂尘肺。 Souter曾对大阴影的X线表现分类作了研究，认为可分为6种： 1，典型大阴影：（1）均匀致密影，直径大于3cm，最多见（51％）；（2）一个或多个较均匀致密影，直径常小于3cm，较多见（20％） 2.不典型大阴影：（1）不均匀的致密影，由许多直径1至3cm的圆形构成，少见（0.6％）；（2）不均匀致密影，由许多p或q型小阴影构成，少见（0.4％）；（3）不均匀致密影，由许多r型小阴影构成，少见（0.6％）；（4）不均匀致密影，由线状或条状影聚结而成（14％）。 尘肺圆形小阴影的鉴别诊断 尘肺圆形小阴影需要和下列常见病变鉴别 1，肺结核 2，肺部霉菌感染 3，结节病 4，肺恶性肿瘤 5，肺泡微结石症 6，肺含铁血黄素沉着 圆形小阴影-粟粒性肺结核 急性血行播散型（粟粒性）肺结核 为短期内大量结核杆菌进入血液内的结果。起病急，有结核中毒症状，痰菌（-） 胸片：粟粒性结核——发病后3周，胸片可见粟粒样病变。早期病变边缘较模糊，密度较低，较晚期病变密度增高，边缘清楚，大小一致，两肺中下野和外带较多，可累及肺尖及肋膈角，肺纹理减少；抗结核治疗1-2月后可完全吸收 尘肺——发病较缓慢，早期病变大小相似，以后大小稍有差别，边缘清楚或模糊，两肺上中野，中内带较多，肺尖及肋膈角不累及或较少，肺纹理较多，可有肺气肿、胸膜肥厚粘连；抗结核