病例分析——高血压_执业医师实践技能强化精讲课程讲义.docVIP

第三章　病例分析——高血压病 ? 　　一、概述　　1.概念　　高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，其本身可引起一系列症状，长期高血压更可以影响重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终导致脏器功能衰竭。高血压指收缩压或舒张压高于正常或两者都高。　　高血压可分为原发性高血压（即高血压病）和继发性高血压（即症状性高血压）两大类。　　2.高血压的诊断标准　　18岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg.　　血压水平的定义和分类（mmHg） 类别 收缩压 舒张压 正常血压 ＜120 ＜80 正常高值 120～139 80～89 高血压 ≥140 ≥90 1级高血压 140～159 90～99 2级高血压 160～179 100～109 3级高血压 ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90 　　3.病因及危险因素　　目前尚未完全阐明，认为与以下因素有关：　　（1）遗传及基因因素　　（2）环境因素　　饮食中高盐、钾、钙摄入不足；体重超重、中度以上饮酒、胎儿营养不良、交感神经活性亢进。　　4.高血压危险度的分层　　危险度的分层可以血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况将患者分为低、中、高和极高危险组。治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。　　高血压病的危险分层 危险因素和病史 血压水平 1级 2级 3级 Ⅰ.无其他危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ.1～2个危险因素 中危 中危 极高危 Ⅲ.≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危 Ⅳ.并存临床情况 极高危 极高危 极高危 危险因素 靶器官损害 合并的临床情况 1.男性＞55岁2.女性＞65岁3.吸烟4.血脂异常：TC≥6.1mmol/L（240mg/dl）,或LDL＞3.3mmol/L（130mg/dl）,或HDL＜1.0mmol/L（40mg/dl）5.腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm6.早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）7.C反应蛋白（CRP）≥1mg/dl 1.左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）2.颈动脉超声IMT（内膜中层厚度）≥0.9mm，或周围血管超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块3.血清肌酐轻度升高：男115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl）女107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）4.微量白蛋白尿：30～300mg/24h，白蛋白/肌酐比：男≥250mg/g，女≥355mg/g 脑血管疾病1.缺血性卒中2.脑出血3.短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病1.心肌梗死2.心绞痛3.冠状动脉血运重建4.充血性心力衰竭肾脏疾病1.糖尿病肾病2.肾功能受损：血清肌酐男＞133μmol/L（1.5mg/dl）,女＞124μmol/L（1.4mg/dl）3.蛋白尿4.肾衰竭：血肌酐＞177μmol/L（2.0mg/dl）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L（198mg/dl）视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿外周血管疾病 　　二、诊断依据　　1.在不同时间测量三次血压，均高于正常。　　2.除外症状性高血压。　　3.高血压分级、危险分层。　　4.重要脏器心、脑、肾功能估计。　　5.有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸道疾病等。　　三、鉴别诊断　　1.慢性肾脏疾病　　慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。　　2.肾血管疾病　　肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。　　3.嗜铬细胞瘤　　高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。　　4.原发性醛固酮增多症　　典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作