病例分析——心律失常_执业医师实践技能强化精讲课程讲义.docVIP

第三章　病例分析——心律失常 ?心律失常 　　心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。　　 一、心脏冲动形成异常 1.窦性心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏；⑤病态窦房结综合征 2.房性心律失常：①房性期前收缩；②房性心动过速；③心房扑动；④心房颤动等 3.房室交界区性心律失常：①房室交界性期前收缩；②房室交界性心动过速（阵发性、非阵发性）；③预激综合征等 4.室性心律失常：①室性期前收缩；②室性心动过速；③心室扑动；④心室颤动等 二、心脏冲动传导异常 1.窦房传导阻滞 2.房内传导阻滞（不完全性、完全性） 3.房室传导阻滞（一度、二度、三度） 4.室内传导阻滞：①束支传导阻滞（右束支、左束支）；②分支传导阻滞（左前分支、左后分支、左间隔分支）；③束支传导阻滞伴分支传导阻滞等 三、心脏冲动形成异常伴传导异常 1.并行心律：①房性并行心律；②房室交界性并行心律；③室性并行心律；④并行心律性心动过速等 2.异位心律伴外出阻滞 　　　　 窦性心律失常 　　（一）窦性心动过速　　1．概念：成人窦性心律的频率＞100次/分，称为窦性心动过速，窦性心动过速开始和终止时，其心率常逐渐增快和逐渐减慢。　　2．病因：健康人运动和情绪紧张可引起心动过速。酒、茶、咖啡和药物如异丙肾上腺素和阿托品常引起窦性心动过速。在疾病状态中常见的病因为发热、低血压、缺氧、心功能不全、贫血、甲状腺功能亢进症和心肌炎。　　3.诊断　　心电图显示窦性P波，P波速率＞100次/分。　　　　　　4.治疗　　无症状窦性心动过速无须治疗，有症状者应进行病因治疗和驱除诱因，必要时可应用β受体阻滞剂或镇静剂等。　　（二）窦性心动过缓　　1.概念：窦性心动过缓系指起源于窦房结的心动过缓，简称窦缓。　　2.病因：窦性心动过缓可见于健康的成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时。其他原因如颅内压增高、甲状腺功能减退、低温、黄疸、冠心病、病态窦房结综合征以及应用β受体阻滞剂、利血平、洋地黄等药物。　　3.诊断　　心率减慢（＜60次/分），但一般＞40次/分，常同时伴随发生窦性心律不齐。　　　　4.治疗　　无症状窦性心动过缓一般无需治疗，有症状者应进行病因治疗和驱除诱因，并酌情选用M受体阻滞剂，β受体兴奋剂或非特异性兴奋，传导促进剂，严重者（反复晕厥等）必要时需行心脏起搏治疗。　　（三）窦性心律不齐　　窦性心律起源未变，但节律不整，在同一导联上PP间期差异＞0.12s。　　　　（四）窦性停搏　　在规律的窦性心律中，在一段时间内窦房结停止发放激动，心电图上见规则的PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，且长PP间距与正常PP间距不成倍数关系。主要原因：迷走神经张力增大或窦房结功能障碍。　　　　（五）病态窦房结综合征　　心电图表现为：①持续窦性心动过缓，心率＜50次/分；②窦性停搏或窦房阻滞；③在显著窦性心动过缓的基础上，常出现室上性快速心律失常，又称慢-快综合征。　　 期前收缩 　　期前收缩指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动。可分为房性、交界性和室性期前收缩。　　联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。　　代偿间歇：期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。　　（一）房性期前收缩　　1.概念：起源于心房的期前收缩称为房性期前收缩。　　2.病因：可见于健康人，也可由心内外疾患引起，如风湿性心脏病二尖瓣病变，冠心病，高血压病，甲状腺功能亢进症和低钾血症等。　　3.诊断　　心电图表现：①期前出现异位Pˊ波，其形态与窦性P波不同；②Pˊ-R间期＞0.12s；③大多为不完全代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距短于正常P-P间距的2倍。　　　　　　4.治疗　　无器质性心脏病者一般无需治疗。伴有器质性心脏病者，主要行病因治疗。症状显著者，必要时可应用β受体阻滞剂等。　　（二）交界性期前收缩　　心电图表现：①期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；②出现逆行Pˊ波；③大多为完全性代偿间歇。　　　　（三）室性期前收缩　　心电图表现：①期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波；②期前出现的QRS宽大畸形，时限通常＞0.12s，T波方向多与QRS主波方向相反；③往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍。　　　　 异位性心动过速 　　（一）阵发性室上性心动过速　　本类心动过速发作时有突发、突止的特点，频率一般在160～250次／分，节律快而规则，QRS形态一般正常。　　　　　　多见