江苏省医院感染控制监测方案.docVIP

江苏省医院感染控制监测方案 （试行） 一、目的： 为落实《传染病防治法》，加强疾病预防控制中心对医疗机构传染病预防控制工作的指导，了解医院感染控制面临的主要问题，提高医院消毒质量和院感监控水平，促进医院消毒质量的提高，对医疗机构消毒灭菌方法合理选择与使用进行效果评价和指导，对院感重点科室的消毒措施进行效果评价和指导。 二、监测范围： 在南通、连云港、无锡三市分别选择三级甲等医院和二级甲等医院各1所开展监测工作。 三、监测内容、方法与结果评价： （一）基本情况： 1、医院概况： 归属关系与等级，医护人员数，人员组成，床位数，日平均门诊量。医院感染控制体系是否建立，运转好坏，负责人姓名，联系方式（附表1）。 2、医院感染控制科基本情况： 感染控制科的主要职责，人员情况一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、第一学历、最后学历、在感染控制科工作年限），负责人姓名，联系方式（附表2）。 3、疾病预防控制中心医院感染监测人员基本情况： 医院感染控制所在部门，主要职责，人员情况一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、第一学历、最后学历、在感染控制科工作年限），负责人姓名，联系方式（附表3）。 （二）院内感染发病情况： 1、当年发病情况： 1）院内感染发病情况一览表： 包括姓名、性别、年龄、职业、工作单位、联系方式、原发疾病名称、入院日期、出院日期、住院科室（或工作科室）、继发感染疾病名称、继发感染发病日期、病程、转归、实验室检测结果、病原学检测结果、免疫学检测结果、分子生物学检测结果、诊断者、记录者（附表4）。 2）当年逐月各科室院内感染发病数、发病率。 2、历年发病情况： 1）历年重大院内感染事件：当年的调查处理报告 2）历年发病率 （三）医院清洁、消毒情况（附表5、附表6）： 1、手术室： 1）空气： 分别监测消毒后无人、有人条件下空气中微生物总数，检测方法和评价标准按《医院消毒卫生标准》。 2）物体表面： 监测消毒后物体表面微生物总数，检测方法和评价标准按《医院消毒卫生标准》。使用消毒剂的种类、批件号、有效期。 3）外科手： 监测消毒后外科手微生物总数，检测方法和评价标准按《医院消毒卫生标准》。使用消毒剂的种类、批件号、有效期。 2、供应科： 1）布局与规模： 布局是否合理，灭菌器的种类、容积、数量。 2）灭菌前的清洗： 清洗方法，是否按《消毒技术规范》的方法清洗，清洗效果是否可靠。 3）压力蒸汽灭菌器： 用生物指示剂对每一压力蒸汽灭菌器监测灭菌效果，检测方法和评价标准按《消毒技术规范》。 统计医院当年每锅的化学指示剂监测率、合格率，每天的B-D试验监测率、合格率。 4）灭菌物品的保存： 储存温度、湿度、空气洁净度，灭菌物品是否都在储存柜，又无超期发放。 3、传染病房： 1）病房分区、设施： 重点监测是否按病种分区、三区两带的划分，洗手设施、消毒设施、空气处理设备。 2）污染物的处理： 收集、转运、储存、处理。 4、肠道门诊、发热门诊等传染病专科门诊： 1）分区、设施： 重点监测是否按病种分区、各区三区两带的划分，洗手设施、消毒设施、空气处理设备。 2）污染物的处理： 收集、转运、储存、处理。 5、特殊医疗器械： 1）内镜： 是否按《内镜清洗消毒操作规范》设置了清洗室、保存柜，清洗消毒设备是否齐全，内镜室最高日接诊量、内镜数、工作时间，清洗消毒人员培训情况，操作过程是否合格，登记情况，消毒后菌落数。 2）口腔诊疗器械： 消毒剂、消毒后菌落数。 3）血透机和血透器： 消毒剂、消毒后菌落数。 （四）防护： 1、医护人员的防护措施： 传染科医务人员、相关科室清洗消毒人员、检验科人员的常用防护措施。 2、个人消毒、防护用品种类、消耗量。 （五）抗生素的使用情况： 1．用药的原则： 1）主要用药依据： 症状、药敏试验、其他。 2）联合使用情况： 两种、三种抗生素联合用药的百分率。 2．常用抗生素种类医院当年逐月使用抗菌素的名称与数量，在内科、外科、儿科各抽查10例住院病人是否使用了抗生素，使用是否合理、使用原因。 （六）致病菌和耐药菌株监测： 致病菌和抗生素耐药性监测的方法酌情采用VTEK、DISC、MIC和MBC方法。 1、医院常见致病菌和院内感染病原菌的分布情况： 检测菌株：呼吸道致病菌、肠道致病菌、分枝杆菌、MRSA等。 检测地点：ICU病房、普通病房、传染病房 检测地点：每一个医院30个点以上。 2、常见致病菌对抗生素的耐药谱： 1）．常见致病菌对各种主要抗生素的耐药性分布 2）．多重耐药情况 3）．耐药机理（有条件时进行） （七）感染性医疗废弃物的处理情况： 处理方式：集中交专门机构处理、医院自己分散处理、混合处理。 如为集中处理： 1、收集：制度是否建立、污物袋和锐器盒、效果。 2、转运：是否专人、转运线路是否合理。 3、储存：储存场