建设项目安全设施竣工验收.docVIP

建设项目安全设施竣工验收 申 请 表 建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 成都市安全生产监督管理局制 填 表 说 明 1、本表为建设单位申请建设项目竣工安全设施验收的必备材料之一，需在正式申请验收之前按要求由建设单位填写。 2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。 3、封面页建设单位需加盖公章。 4、本申请表一式三份。 5、本表送负责建设项目竣工安全设施验收的安全生产监督管理部门，在正式审验备案后分送有关部门存档。 建设项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、创新研制） 安全预评价报告书、安全专篇备案部门及备案号 可行性研究报告、初步设计审查机关及批准文号、时间 投资总概算 万元 其中职业安全卫生设施 万元 实际总投资 万元 其中职业安全卫生设施 万元 安全预评价报告书编制单位 职业安全卫生设施设计单位 职业安全卫生设施施工单位 职业安全卫生设施验收单位 建设项目开工日期 建设项目投入试运行日期 年工作小时 安全设施简述（可另纸写明）： 试运行中安全设施情况、存在问题及整改情况（