100505医疗差错-ZJC最终修改版1.pptVIP

* * 普利类 他汀类 贝特类 * 医生、护士用药差错 医生处方错误 西力欣 0.75 × 20支 5％GS 500ml × 20瓶 弥可保 0.5mg 用法：50mg tid 泰利必妥滴耳剂 用法：滴眼 阿奇霉素 0.25×30 用法：0.5 bid 鲁南欣康 300片 用法：3片 tid 尼群地平 30mg×100 用法：30mg, 4/d （改为：10mg×100） 医生处方错误 雷尼替丁 600mg tid （150mg） 福乃得 2片 tid （1片 qd） 苄星青霉素（混悬）静脉给药，造成组织坏死 地高辛 0.25mg 用法：0.125mg, 每周5次 0.25mg, tid 医生处方错误 丁胺卡那霉素0.2×100， 一次用10支 奇诺力，水杨酸过敏者禁用 安美汀，青霉素过敏者禁用 氟他胺 2片 SOS （扶他林 2片 prn） 医生处方错误 护士配药操作错误 复方丹参，加药变成深棕色 洛赛克，不能与其他药混合（变色）； 胃管入药，不稳定 安灭菌，时间长，变色 瑞素误入静脉 高锰酸钾片口服 为病人摆片剂未去掉锡箔片 肠内营养Enteral Nutrition 肠内营养Enteral Nutrition 计算机操作错误 厂家或厂商造成的差错 厂家或厂商造成的差错 1. 美迪康盒内错装环丙沙星说明书 2. 氧氟沙星滴眼剂混有滴耳剂说明书 3. 医药公司混批号包装：福乃得、丽珠咳乐 4. 中药口服液漏液：清热感冒口服液 5. 弥可保 500ug, 安瓿500mg 6.地诺前列腺素引产无效---未冷藏 找到此次发生差错的原因 如何预防未来可能的发生 用药差错评价和分析的目的 造成差错的原因主要有工作量、工作环境、药师技能和医嘱系统 医嘱系统计算机化，采用电子处方、处方确认、医生工作站配伍禁忌软件、差错回报以及药品单包装等是预防差错的基本需求 药品调配差错的防范措施 1.对于不规范处方要有登记，并及时反馈给医生, 不能猜、不能估计发药 2. 岗位落实到人，麻醉药、精神药、效期药设专人管理,定期检查有记录;注意效期，内服、外用药分开 3. 坚持复核制度，双人签字，以示负责 4.药房重地，非药房人员不得入内。如：公司推销员、朋友、孩子。禁止让临时工上药 5.工作时精神要集中，不准扎堆聊天，保证工作环境安静有序 6.加强医务人员职业道德培训，建议医生使用规范的药品名称、规格及用法、用量 7.易混淆的名称或包装应分置不同货架，并应通过相关途径建议厂家变更名称或包装 8.当患者对所取药品有疑问并提出置疑时，应认真倾听，或许从中可以发现错误 9. 标签、包装类似的药摆放要拉大距离 10. 严格执行差错登记制度，重大差错及时 报告，并写出书面经过及处理方法，目 的是吸取教训 养成良好的工作习惯 1). 坚持“四查十对” 2). 配齐处方再一并发药，不要边配边发 3). 呼叫病人姓名，口头或书面交待清楚用法 4). 药品打开包装后不要把口再封上 5). 补充药品时要核对药品名称剂量，不能凭 印象和包装颜色 6).如发错药，发生张冠李戴，当时处方顺序 不要动，及时查找病历或找大夫，分析线 索，找回错发药品 加强对患者的人文关怀 避免由于服务不周、态度生硬、言语冷淡而引起患者对诊疗过程的不满而引发的纠纷。 多做换位思考 多一句关心的话 问一声病情 优良药房工作标准－新加坡 本标准中关于预防差错的措施主要包括： 存储（顺序、规格、包装、上架） 调配（单张调配、不依赖核对） 发药（确认患者、交待用法） 药房管理 差错处理和报告 优良药房工作标准－新加坡 4.药房管理： 工作高峰、应技术力量充足 张贴关键操作步骤，发现差错后应重新审定操作流程 药师应及时掌握新药信息 发现外观相似药品，及时填表、报告 优良药房工作标准－新加坡 5.差错处理和报告 发生差错须逐级报告，组长应调查经过和原因 差错报告包括：如何发现差错、确认过程细节、确认导致差错的原因、事后处理、杜绝再次发生的建议等 结 束 语 差错问题已引起国外医学界关注，我们也应高度重视 严格遵守操作规程和建立有效的防范措施，切实防患于未然 建立差错报告系统，不断分析总结经验教训，不要只追究发生差错的个人责任，主要要查找管理上的漏洞，吸取经验教训，避免今后再发生 正确的药品 正确的剂量 正确的时间 正确的给药方法 正确的病人 WHO提倡（5R）： ； 包装相似，凭印象发药 应发（√） 错发（×） 德诺 弗莱莫星 舒降之 奇诺力 扶他林 安拿芬尼、路滴美 西比灵 吗丁啉、易蒙停 博力康尼 倍他乐克 氨甲蝶呤