留守儿童问卷调查 (免费).docVIP

留守儿童调查问卷 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的内? 第一部分?? 留守儿童生活状况? 一、 家庭生活状况：、主要收入来源：A农业? ???B经商? ? ?C外出打工 ???D其他二、监护人情况：1、监护类别：2、监护人文化程度：A没上过学 B小学初中高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活???? B督促辅导学习?C负责人身安全??D进行思想品德教育???? E其他4、对被监护人的态度：A关爱? B没办法推托?? C冷淡?? D其他三、生活环境：1、现居住卫生状况：?A比父母在家时好 ?B与父母在家时一样?? C比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A、有????? B很少 C无3、帮监护人干家务情况： A常做? ??B偶然做一些??? C不做? 第二部分??心理状况? 性格：A开朗 B内向? C任性 ?D暴躁 ??E柔弱? F其他二、? 情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A没上过学 B小学初中高中以上2、母亲的文化程度：A没上过学 B小学初中高中以上3、父亲在外务工时间：A、1年以内?B、1-3年? C、3-5年?D、5年以上4、母亲在外务工时间：A、1年以内?B、1-3年? C、3-5年?D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次?? A一到三个月　B三个月至半年　　C半年至一年　　 D一年以上6、和外出父母联系方式：? ?A电话?????? B书信???? C7、通常父母隔多久和你联系一次?? A一周以内　 B 一周到一个月???? C不固定? ?????D不联系8、你多长时间没有见到父母了？?? A一个月???????? B近半年????? C一年多??????? D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ??? A每天　　B一周以内　　C一周到一个月　　D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念? B有时想念 ? C 不想12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意13、你有心理话最想对谁说？ A父亲?? B母亲?? C临时监护人??? D老师?? E同学??? F朋友14、愿意和老师说心里话吗？ A愿意?? ?B 说一点??? C不愿意15、你最希望和谁住在一起？??A父母??? B爷爷奶奶C兄弟姐妹?????? D亲戚?????? E同学朋友????? 16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？? A时常有????? B有时有????? ?C没有17、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护?????? ?B自己胆小怕事?? C别人故意挑衅?D其他?? 18、你喜欢班集体吗？A喜欢? ?B比较喜欢???? C不喜欢 、你内心有压力吗？?A比较大???? B一般????C没有20、你喜欢交朋友吗？A喜欢??? B一般??? C不喜欢21、你喜欢与哪种人交往？?A爱和同学交往????B与不良青少年交往??C不爱交往三、理想：你将来最想干什么？? 第三部分?? 留守儿童学习状况? 学习成绩? ??A 优?? B良??? C一般???? D差二、学习态度?? 1、你喜欢上学吗？ A喜欢?一般 ???不喜欢?? ??????2、不喜欢上学的原因是3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用??????? B没有影响???????? C 起坏作用4、起坏作用体现在：A缺少监督? B因思念父母精力分散?? C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意 ??B比较满意 ??C不满意2、对学习成绩不满意的原因是：? A成绩不理想???B可以更好C不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是2、家里有人辅导你学习吗？??? A有，能全面辅导?????????????????? B有，但是只能辅导一部分内容　　???? C没有人　3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意? B比较满意　不满意　　4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母　 B老师　C爷爷奶奶　 D同学和朋友??? E其他人第四部分?? 留守儿童教育状况? 一、 家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1小时? B1到 2小时 ???C 2小时2、有人监管你看电视吗？ A有人管? ?B有时有人管?? C没有3、家里有人督促你的学习吗？?? A有???? B没有4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格 ?B有时过问C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对?????B放任自流????? C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加 B有时参加 ?C不参加7、监