【精品】心力衰竭的理论与实践.ppt

心力衰竭的理论与实践 北京大学第三医院 郭静萱 举 例 患者，女，68岁，12年前，发作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死”，冠脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼吸困难。2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。 临床表现 左心 症状：呼吸困难 临床表现 左心 临床表现 右心 临床表现 由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。 心脏功能的生理基础 心力衰竭的血流动力学基础 LVDP 或左室充盈压18mmHg； RVDP或右室充盈压10mmHg， 即为心力衰竭 心力衰竭的血流动力学基础 血流动力学的变化（CO↓，LVEP↑） 是心力衰竭临床症状的基础。（过去治疗心衰的目标） 心室重塑（心室结构的变化） 心衰发生发展的基础。（现代治疗心衰的目标） 肺水肿的发病机理 心肌重塑（remodeling） 心力衰竭的发生机理 病因 (一) 基本病因 心肌负荷过重 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒 病因 (二) 诱发因素 感染 病因 体力、精神负荷过重 病因 妊娠分娩 病因 心律失常 病因 输液过多、过快 CHF的治疗模式 心肌收缩力降低(心肾模式)—— 40-60年代——洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI,β-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡 治疗 CHF治疗目的 BLOCKADE OF RAS ACEI治疗CHF的适应症 所有因心室收缩功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外） 无症状的左室功能不全(EF35-40%) 有液体潴留者与利尿剂合用 临床应用结果(1) CONSENSUS(1987) 6个月所有原因死亡降低40%，12个月死亡降低31%。NYHA改善，心脏缩小，减少其他药物应用 V-HeFTII（1991）2年enalapril使所有原因死亡降低28% 临床应用结果(2) SOLVD治疗(1991)41个月降低所有原因死亡16% 降低死亡和心衰住院风险26% SOLVD预防(1992) 降低死亡和症状心衰发生的风险29% ROLE OF AT1 AND AT2 RECEPTORS AT1受体拮抗剂应用 AT1受体拮抗剂应用 仅可作为因血管神经性水肿或剧咳不能耐受ACEI治疗病人的替代药物 可产生与ACEI类似的副作用，如低血压、肾功恶化及高钾 交感神经活化的作用 NE水平增高 αβ受体兴奋 ?受体阻断剂治疗心衰的机制 β-阻滞剂治疗CHF的机制（一） 使衰竭心肌β-受体密度上调，恢复CA敏感性 纠正交感支配不均引起室壁运动不协调，改善心肌弛缓、充盈与顺应性 抑制交感介导血管收缩、RAA释放和激发效应 β-阻滞剂治疗CHF的机制（二） 降低血CA，改善CA长期增高所致代谢和心血管损害 降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功 纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用 卡维地洛的作用机理 治疗 CHF治疗目的 强心 洋地黄甙的应用 地高辛 (Digoxin) 西地兰 应用利尿剂、ACEI、β-阻滞剂联用 用于CHF伴有快速房颤病人的心室率 强心 β-受体激动剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 安力农 米力农 PROMISE临床试验 NYHA III、IV级，EF35% 米力农 1000例 结果：总死亡率↑28% 心血管死亡率的危险性↑34% 猝死危险性↑69% 亚组结论：心功能越差，危险性越高 试验提前终止 PRIME III Ibupamine 953例 随访试验组347天，对照组363天 死亡率试验组25%，对照组20% 试验提前终止 扩血管 减前负荷——容量负荷（静脉血管扩张剂）硝酸甘油（静脉、贴膜）消心痛 减后负荷——压力负荷（动脉血管扩张剂）酚妥拉明、压宁定肼苯哒嗪 扩血管 动静脉同时扩张硝普钠血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 醛固酮拮抗剂 RALIS研究：n=1663，NYHA Ⅳ ，安体舒通 25mg/d与安慰剂，治疗24个月 安体舒通降低死亡风险27%(p0.0002) 降低心衰住院风险36%(p0.0002) 降低死亡+住院联合风险22%(p0.0002) 药物可被很好耐受,乳腺增生的发生率8-9% *NYHA Ⅳ病人使用小剂量安体舒通 外科机械方法 心脏移植（NYHAⅣ级，无不可逆性肝肾损害，存活期不足