《临床麻醉学》课件19心血管病人非心手术麻醉.pptVIP

第十九章心血管病人非心手术的麻醉 * 第一节麻醉前评估和准备 * 第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则 （一）基本要求： 麻醉过程平稳，深浅适度 循环稳定，通气适度 保持心肌氧供、需平衡 * （二）合理选择麻醉方法及药物： 1.麻醉方法： 患者情况(病情、精神状态） 选择依据 手术范围 麻醉者专业水平 医疗条件 * * 全麻 : 心功差、病情重 手术复杂、创伤大、时间长 可能引起明显血流动力学改变 患者紧张 * 全麻+硬膜外阻滞 : 减轻心脏前、后负荷 改善冠脉血流 术后PCEA治疗 * 2.药物选择: 选择依据 病人心功能 药物药理特点 吸入麻醉药： 抑制心肌收缩力：氟烷安氟醚异氟醚 肺血管阻力↑: N2O 静脉麻醉药：咪唑安定、依托味脂 * 麻醉性镇痛药：适用于心脏储备功能差者 * 对心肌收缩力，BP无明显影响 * HR↓ * 目前主张采用中剂量麻醉性镇痛药 为主的静-吸复合麻醉 肌松药： * 对HR影响小 * (三）减轻气管内插管的心血管反应 ﹡ 合理用药 ﹡ 插管技术熟练、轻柔 ﹡ 避免拔管时的刺激 （四）维护血流动力学平稳 ﹡ 全麻药影响：剂量、速度相关（低、小、慢） ﹡ 输血、输液适当 ﹡ 合理应用血管活性药 ﹡ 不同疾病血流动力学具体要求不同 * （五）合理通气、避免缺氧、CO2蓄积或过低 （六）纠正电解质、酸碱失衡 （七）避免心律失常 （八）加强监测，及时处理 * 第三节 高血压病人的麻醉原则 一、概述： 高血压（hypertension） —— 以体循环动脉压增高为主要表现 的临床综合征。 诊断标准（人为制定） * 分类： 原发性高血压（essential hypertension） — 高血压病（ hypertensive disease) 继发性高血压（secondary hypertension） — 症状性高血压(symptomatic hypertension) 肾、内分泌、血管、颅脑病变所致 * 高血压“三高三低”： 发病率、致残率、死亡率高 知晓率、治疗率、控制率低 与冠心病发病率呈正相关 麻醉危险取决于： 高血压是否引起靶器官功能损害 靶器官功能损害程度 * 二．麻醉原则： 遵循心脏病人麻醉基本原则 1、病情评估：详细 ? 根据病期、血压程度、靶器官受损情况，并存 疾病及治疗情况全面评估 ? 诊断：两次非同日静息状态，连续测3次平均值。 ? “ 白大衣高血压 ”（ White coat hypertension ） — 因环境刺激、精神紧张所致的血压增高。 * 2、麻醉前准备：充分 ⑴ 控制血压：术前不停降压药 降压目标：参考WHO标准 ⑵ 治疗合并症： 控制血糖；纠正心衰；改善心功； 纠正水、电解质，酸碱失衡。 ⑶ 合理术前用药：充分镇静 * 3、麻醉选择： 原则： ? 根据病情、手术要求，选择对循环影响小 的麻醉方法和药物 ? 2、3级高血压应慎重 麻醉方法： ? 局麻：不宜加肾上腺素 ? 腰麻：不宜 ? 硬膜外麻醉：严格控制平面 ? 全身麻醉： * 4、麻醉管理：高度重视 麻醉管理基本原则： 维持血压接近平时可耐受水平 保证心脑肾等重要脏器灌注良好 防止低血压或血压过高所致并发症 * （1）低血压： BP下降超过原BP的25% 原因： 病人因素（代偿能力差、低血容量、电解质紊乱） 手术因素（失血、手术操作、副交感神经反射） 麻醉因素（药物、过度通气、低温） 处理： 预防为主 — “滴定”法给药（titration） 分次、缓慢、低浓度、小剂量 针对原因处理 * （2）血