机动车驾驶人身体条件证明.pdfVIP

附件5 机动车驾驶人身体条件证明 姓 名 性别 出生日期 国 籍 申 身份证 请 明名称 号码 申 人 请 信 申 请 / 已 具 有 的 档案编号 息 准 驾 车 型 代 号 人 邮寄 填 联系电话 地址 报 事 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 照片 项 申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除