我院住院患者合理用药情况调查分析.doc

我院住院患者合理用药情况调查分析 张琴1 胡茂平1王亚非1 吴永文1 欧阳爱军2 方丽君3 （1.景德镇市第一人民医院药剂科，景德镇市 3330000） （2.南昌大学第一附属医院药剂科，南昌市 330000） （3.景德镇市第二人民医院党办，景德镇市 3330000） (一线抗菌药物50～60%、二线30％、三线10～20％)使用比例，一线抗菌药物使用比例偏低，二线抗菌药物使用比例偏高。 3.2 抗菌药物的选用不合理 各种抗菌药物的分布可受多种因素的影响，如脂溶性或水溶性，蛋白结合率，使不同抗菌药物在各组织体液中分布特点也有不同。一般而言，血供丰富的组织，如肝、肾、肺组织中药物浓度较高，而血供较差的部位如脑、骨、前列腺等组织中浓度则低。在大多数药物不易达到的骨，前列腺，脑脊液等部位感染时，应根据抗菌药物在这些感染部位分布特点选用抗菌药物。比如骨组织感染时，克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类的多数品种，骨组织药物浓度可达到血浓度的0.3-2倍，这时选用这些品种抗感染效果更好。在本次调查中一位掌骨和耻骨骨折的患者共使用了3种抗菌药物，第1天到第4天使用了哌拉西林/舒巴坦，第5天到第12天使用了头孢美唑，第13天到21天使用了夫西地酸。这三种抗菌药物在骨组织中浓度均不高，频繁换药意义不大。 3.3 药敏试验阳性率低，选药缺乏依据 121份病历只有21份做病原学检查，病原学送检率有17%，而且病原学检查阳性率不高，检出率为30%。病原学阳性率低与病原学标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何有关，这些因素直接影响细菌的分离率和结果解释,必须加以规范。我院的标本的采集存在不规范之处，入院病人一般入院就使用抗菌药物，再送病原学标本。标本的采集在使用抗菌药物之后，会影响病原学的结果，甚至无结果。标本的采集须在抗生素治疗前采集标本。比如痰标本的采集应嘱病人先行嗽口,并指导或辅助病人深咳嗽 ,留取脓性痰。尽快送检,不得超过不得超过 2h。延迟送检或待处理标本应置于 4 ℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列) ,保存标本应在 24h 内处理。实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色,,镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞 10 个/低倍视野、多核白细胞 25个/低倍视野，或两者比例1∶2.5) [1]。只有按规范合理采集标本才能得到准确的细菌培养和药敏试验结果。 3.4 头孢曲松的不合理使用 3.4.1诱导多重耐药菌的产生 调查中发现，53例患者中有23例患者使用了头孢曲松，使用频次为43%，平均疗程为6.4天。头孢曲松为第三代头孢菌素，对革兰氏阴性杆菌特别是肠杆菌属有强大的抗菌活性，明显超过第一、第二代头孢菌素，但对革兰氏阳性球菌的抗菌作用不如第一、第二代头孢菌素。对于膈肌以上的感染主要为阳性菌感染居多，使用头孢曲松的抗菌效果不如第一、第二代头孢菌素。而且大量盲目使用三代头孢极易造成耐药菌的产生。2009年（1-10月），我院微生物实验室合格的各种标本细菌药敏试验统计结果显示，共分离的多重耐药菌株为67株，主要为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为27株，占多重耐药菌的40.29%。产ESBLs酶的耐药菌主要为三代头孢使用过量诱导产生，应控制医院三代头孢的用量，避免多重耐药菌的产生。如果一经确定产ESBLs酶的菌株，则不能使用包括头孢三代在内的β-内酰胺类抗菌药物，从国内外的文献报道以及临床治疗效果来看即使体外实验敏感，体内治疗也往往无效。对于四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率也达到20.51%，也不提倡使用。我们可以使用β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，头霉素类，拉氧头孢类。目前对产ESBLs酶最有效的抗生素依然是碳青霉烯类抗生素[2]。 3.4.2不合理的联用 调查中出现了头孢曲松与注射用血栓通和头孢曲松与葡萄糖酸钙注射液联用的情况。头孢曲松钠制剂说明书：“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。”这是因为头孢曲松钠为阴离子,极易与阳离子钙形成不溶性沉淀,属化学配伍禁忌。而含有“沉淀或微粒”的药液绝对不能静脉注射或静脉滴注,中国药典对此有极为严格的要求。因微粒可阻塞毛细血管,还可在组织中沉积并形成肉芽肿,如发生在心、脑、肾、肺等重要器官,则可导致患者死亡。头孢曲松钠主要由肾脏排泄(占给药剂量的33%~67%,平均40%),其余部分经胆道系统排泄。故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结合后,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。双硫仑样反应头孢曲松钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，出现双硫仑样反应。故硫仑样反应为五加科植物三七主根提取的三七总皂甙的灭菌水溶液。三七总皂甙制法取三七主根