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浅谈PIVAS药师在TPN合理用药中的作用 黄碧瑜 广东省人民医院/广东省医学科学院药学部 广东广州510080 [摘要] 目的 探讨静脉药物配置中心（PIVAS）药师在全静脉营养液(TPN)合理用药过程中的作用。方法 结合本院五年PIVAS工作的实践与经验，对TPN处方审核、配置、用药进行分析和总结。结论 在PIVAS，药师正确的TPN处方审核方法，严格的无菌配置，密切关注临床用药情况，保证了TPN用药的规范、安全、有效，药师在TPN合理用药领域中，同样扮演着非常重要的角色。 [关键词] PIVAS 药师 TPN 合理用药 全静脉营养液(TPN)已在临床使用多年，随着研究的深入发展，临床对其的认识已由最初的营养支持逐渐转变到营养治疗的层面上，全静脉营养液的合理使用得到广泛的重视。我院于2005年成立静脉药物配置中心(PIVAS)，开展全静脉营养液、细胞毒性药物、普通药物及抗生素的配置工作，从审方到配置，均由药师负责。作为一名PIVAS药师，深切体会到临床合理用药的重要性。本文通过结合笔者的工作实践与经验，对全静脉营养液的处方审核、配置以及临床应用情况进行浅析。 1 TPN的处方审核 全静脉营养液中包括多种营养成分：水、葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。由于组分复杂，处方是否合理，必须谨慎考虑到各组分的比例、相互作用、稳定性以及患者病情等方面，方能充分发挥其治疗作用审方时要注意，氨基酸、脂肪乳、葡萄糖是构成营养液的基本处方，少一种药物都属于不合理用药（对药物过敏除外）。Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d) 给水量1~1.5ml] 葡萄糖 2~4g/(kg.d) 脂肪 1~1.5g/(kg.d) 氮量 0.1~0.25g/(kg.d) 氨基酸0.6~1.5g/(kg.d) 电解质（肠外营养成人平均日需量） 钠 80~100mmol 钾 60~150mmol 氯 80~100mmol 钙 5~10mmol 镁 8~12mmol 磷 10~30mmol 脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg 水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug 泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg 微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30~60ug 钼19ug 锰0.2~0.3mg 铬10~20ug 铁1.2mg 1.1水 水是人体的重要组成部分，占总体重的60%，正常情况下，成人需水量为2000~2500ml，但患有心、肺或肾功能代偿失调时不能耐受这一水量。 1.2 葡萄糖 葡萄糖是TPN热能的主要来源。机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300~400g为宜，因为超量可引起高血糖和糖尿，甚至转化为脂肪沉积在内脏。葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰岛素。但创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现在胰岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗与胰高血糖素分泌增加，使糖代谢发生严重障碍，因此对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为8~10?g糖加1?unit胰岛素。由于葡萄糖的pH值较低，影响脂肪乳的稳定性1∶5。另外因为氨基酸具缓冲和调节pH的作用1~2?g/kg，脂肪乳剂有10%、20%、30%三种不同浓度，20%?乳剂所含磷脂量与等容量10%乳剂相同，而含热量加倍，因此，在提供相同热量时，用20%乳剂可使磷脂摄入量减少，避免高磷脂摄入后可能发生的体内脂代谢异常。对入水量受限制者（如心、肾功能不佳入水肿患者等），用20%乳剂更为合适。 1.5 维生素 维生素是维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢。用于TPN?的维生素制剂均为复方制剂，脂肪性维生素制剂是旨维，水溶性维生素制剂是V-佳林。一般成人一支/日。1.6 电解质 电解质主要用于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡，保持机体内环境恒定。有机磷酸盐制剂格利福斯，它无一般无机磷制剂可溶出玻璃容器中铝的危险，在配制全合一混合营养液时，也不会与钙发生反应产生沉淀，较为常用。对下列药物的浓度需加以注意：Na+100mmol/L，1L液体中最多只能加6支NaCl,静脉营养输液袋中有1瓶5%GNS（500ml）mmol/L, 1L液体中最多只能加3.5支10%KCl；Mg2+3.4