1例难治性肾病综合征的药物治疗方案调整分析(李菌).doc

1例难治性肾病综合征的药物治疗方案调整分析 李菌 卢晓阳 张幸国 浙江大学医学院附属第一医院 病历介绍 患者，男，27岁患者2年半前无明显诱因下出现颜面及四肢浮肿，伴尿中泡沫增多，尿量减少（具体不详），查“尿蛋白4＋”考虑为“肾病综合征”，给予强的松60mg?qd治疗，1周后浮肿消退，激素立即减量至30mg?qd，浮肿再次加重，改全剂量激素口服治疗后浮肿、泡沫尿再次好转。后患者均于强的松缓慢减量至30mg?qd时出现浮肿反复。1年余前行肾活检提示：轻度系膜增生性肾炎，加用FK?506?1mg?bid治疗。FK506浓度在5ng/ml左右，尿蛋白波动于阴性至3+，期间白蛋白血症最低时为19.1g/L，肾功能正常。40余天前，患者“上感”后浮肿再发，查尿蛋白++++(OVER)g/L；血白蛋白21.7g/L,肾小球滤过率(MDRD)12.72ml/min,肌酐506μmol/L,尿素氮33.58mmol/L,考虑肾病综合征?急性肾功能衰竭，住院时出现全身抽搐，考虑癫痫发作，予停用“FK506”，予德巴金500mg?qd控制癫痫发作患者要求出院，出院后继续强的松片30mg?qd及降压等治疗，浮肿渐加重，尿量减少至500－600ml/天，门诊拟“肾病综合征”收住入院。反复浮肿2年半，再发40余天患者为青年男性，大量蛋白尿、明显低蛋白血症、浮肿，外院肾活检提示轻度系膜增生性肾炎,故目前慢性肾炎、肾病综合征、轻度系膜增生性肾炎诊断明确另患者之前肾功能一直正常,40天前发现血肌酐明显升高，询问病史,患者血肌酐升高前有发热,有服用代文降压，FK-506免疫抑制等用药史，故急性肾功能衰竭可能为药性因素所致低分子肝素钠注射液((FK506)是1984年从土壤放线菌中分离的一种大分子大环内酯类免疫抑制剂，它的免疫抑制作用的分子机制主要是通过与内源性细胞内受体(胞浆结合蛋白2FKBP12)结合成复合物，抑制细胞质内磷酸酶神经钙蛋白的变性，阻断IL－2的转录，抑制T细胞的活化，从而发挥强大的免疫抑制作用。环孢素AP4503A4酶代谢，其疗效与血药浓度相关,剂量个体差异很大,临床上一般根据血药浓度监测调整给药剂量。临床使用中，他克莫司的不良反应较多,其中以中枢神经系统症状发生率较高, 其在治疗剂量下可以引起部分患者震颤及感觉异常，多数情况下为较温和并有一定自限制，极少数情况下可以出现失语、共济失调、思维混乱，严重时可出现癫痫发作, 但其发生的原因尚不明确。国内徐庆祥等[1]、易述红等[2]报道肝移植术后神经系统并发症发生率为16. 9%和19. 49% ,以失眠、头疼、震颤多见,而癫痫发作仅见于个别患者。两位作者认为,神经毒性可能与其血药浓度有关。而Saner等[3]报道的神经系统并发症发生率可高达43% ,认为肝移植术后出现的神经系统症状与原发疾病、免疫抑制药物浓度无确切关系。Misawa等[4]和Kilinc等[5]也认为他克莫司引起癫痫发作与其血药浓度升高无关。同时，他克莫司引起的脑病、神经系统症状发生时间不确定,可能在短期内( 2周)或是长期服用后( 2个月)发生,通常是可逆的,在剂量减少、血药浓度降低后可逐渐缓解,且无后遗症;但在病情严重,症状无缓解的情况下,可能需要停用或换用其他免疫抑制剂[4-6]。基于以上原因，因此考虑停用他克莫司，而换用雷公藤联合激素治疗的方案治疗激素依赖性的难治性肾病综合征。 3.雷公藤多苷是从卫矛科植物雷公藤根提取精制而成的一种极性较大的脂溶性成分混合物，其生理活性是由多种成分( 二萜内酯、生物碱、三萜等)协同产生，既保留了雷公藤生药的免疫抑制等作用，又去除了许多毒性成分。临床上目前还作为免疫抑制剂用于各类肾小球疾病以及器官移植后的抗排异治疗。其主要的不良反应包括有白细胞减少，长期服用可能对肝脏和肾脏本身也有一定影响。但其并无神经毒性。因此对于该病例选用雷公藤多苷联合激素治疗其难治性肾病综合征具有独到之处。在控制病情的同时，不至于引起癫痫等不良反应的再次发作。 参考文献 [1] 徐庆祥, 丁义涛, 仇毓东, 等. 肝移植术后神经系统并发症28 例分析[J]. 中华器官移植杂志, 2006, 27(4) : 2012203. [2] 易述红, 李华, 杨扬. 肝移植术后主要神经系统并发症的发生和治疗[J]. 南方医科大学学报, 2007, 27(9) : 131021313. [3] Saner FH, Sotiropoulos GC, Gu Y, et al. Severe neurological events following liver transplantation [J]. Arch Med Res, 2007, 38 (1): 75-79. [4] Misawa A, Takeuchi Y, Hi