妊娠妇女急性肾盂肾炎治疗1例分析与体会.doc

妊娠妇女急性肾盂肾炎治疗1例分析与体会 钱玉兰，郑晓娴，缪丽燕 苏州大学附属第一医院药剂科，江苏 苏州，215006 摘 要 目的: 探讨临床药师在临床会诊中发挥的作用。方法: 回顾临床药师在会诊中参与妊娠妇女急性肾盂肾炎治疗典型病例1 份，分析临床药师在药物治疗过程中干预的内容和结果。结果: 临床药师在病情分析、合理选择药物、指导药物治疗方面发挥了重要作用。结论: 临床药师利用专业特长，协助临床医师调整用药方案，使患者的药物治疗更为安全、有 效、经济，提高药物治疗学水平。 关键词 临床药师；会诊；妊娠妇女 1.病史介绍 患者罗某，女性，28岁。因“停经29+6周，畏寒发热一天”于2011.02.24入院。02-23早晨出现畏寒、发热、血尿，最高体温达39.5℃，当地医院就诊，疑似“急性肾炎”转入我院。孕期行正规产检，孕早期即出现血尿、尿蛋白。内科总值班会诊：考虑患者急性肾炎可能，收住产科。查体：T36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，Bp：100/70mmHg，神清，精神可，发育正常，自动体位，查体合作。02.25产科B超示胎儿情况良好。双肾B超示双侧肾脏稍大，皮质回声稍增强。尿常规示：尿蛋白＋＋＋，隐血＋＋＋。血常规示：白细胞 计数17.88×10E9/L，中性粒细胞计数 15.57×10E9/L。肾功能示：血钾3.3mmol/L，肌酐176.8μmol/L。为进一步诊治于02.25转入肾内科。 入院诊断： 1.G1P0孕29+6周LOA待产 2.急性肾盂肾炎 14:00尿量为700ml。查体：T37.6℃，口唇无紫绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心率96次/分。律齐，心音可，无杂音，双下肢轻度浮肿。电解质回报：血钾3.3mmol/L，CO2结合率14mmol/L；肾功能：肌酐320μmol/L，尿酸624μmol/L；血常规：白细胞计数13.2×10E9/L，中性粒细胞计数 10.72×10E9/L，血红蛋白98g/l，血小板计数151×10E9/L；心电图示：心率97次/分，窦性心率。考虑患者存在肺部感染，合并急性肾功能衰竭、急性肾盂肾炎，下病重医嘱，予吸氧，心电监护，5%碳酸氢钠溶液100ml纠正代酸，口服枸橼酸钾口服液补钾，头孢曲松1g ivgtt bid抗感染。 转入第3天：患者尿量可，24h尿量约1700ml，自下午14:00出现频繁咳嗽，感胸闷，查体：T：38.5℃，BP：129/90mmHg，HR：90次/分，SPO2：97%，R：17次/分。口唇无紫绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心音可，无杂音，双下肢轻度浮肿。复查电解质：阴离子间隙15.0mmol/L，钙离子1.82mmol/L，余正常。肾功能：肌酐246.6μmol/L，尿素12.1mmol/L。患者体温升高，给予地塞米松10mg静滴，后复测体温36.7℃。继续予头孢曲松1g ivgtt bid抗感染。 转入第4天：患者凌晨出现剧烈咳嗽，伴咯血，量少，色淡红，心电监护示：BP： 110/80mmHg，HR：100次/分，SPO2：96%，双肺听诊无干湿性啰音。考虑心衰可能，今晨09:00予西地兰0.2mg静推，地塞米松10mg静滴，急查血气分析为代谢性酸中毒，予5％碳酸氢钠溶液125ml静滴纠正酸碱平衡紊乱、补钾纠正电解质紊乱。急请呼吸科、心内科、产科、药剂科会诊。 产科会诊意见：需心脏超声排除心衰，地塞米松10mg静滴促进胎儿肺成熟，产科B超了解胎儿状况。产科床边B超：胎儿情况良好。 心内科会诊意见：建议床边心超及心电图检查，间断利尿及氧疗。 呼吸科会诊意见：建议痰培养及找结核菌，必要时改换头孢哌酮舒巴坦抗感染。 临床药师会诊意见：1.患者有咳嗽咳痰血象升高等感染症状，建议在使用抗生素的同时，做血培养、尿培养。考虑患者实际情况，抗生素使用建议哌拉西林他唑巴坦（B）、或美罗培南（B），但需根据患者的肾功能积极调整抗生素的用法用量。不建议使用头孢哌酮舒巴坦，因该患者目前有咯血，而头孢哌酮易致出血。结合患者肌酐清除率，哌拉西林他唑巴坦的最大推荐剂量为2.25g q6h；美罗培南的最大推荐剂量为1g q12h。2.患者少尿，有心衰症状，拟使用袢利尿药。目前我院袢利尿药有呋塞米（C）、托拉塞米（B），托拉塞米利尿效果比呋塞米强，并可能引起肌肉痉挛，因此孕妇选用需慎重。请结合患者情况谨慎选择，若使用袢利尿药，请监测电解质水平，特别是血钾水平。3.FDA对去乙酰毛花苷和地塞米松的妊娠安全性分级都为C级，请权衡利弊使用。 肾内科综合意见：产科床边B超：胎儿情况良好。床边心超及心电图：窦性心动过速，ST-T改变。今日予地塞米松10mg静滴促进胎儿肺成熟，托拉塞米20mg利尿，监测胎儿情况、患者电解质水平及其他情况；明日开始