临床药师对急性冠脉综合征患者药物治疗的干预及药学监护.doc

临床药师对急性冠脉综合征患者药物治疗的干预及药学监护 韩 强 王来成 徐州医学院附属医院药剂科，江苏 徐州 221002 摘要 目的：探讨我院临床药师参与临床药物治疗、药学监护的方法。方法：通过参与1例急性冠脉综合征患者的药物治疗和药学监护过程，临床药师对药物治疗方案进行干预，提出合理化用药建议。结果与结论：药师通过参与临床医疗质量查房，能充分发挥专业优势，发现临床药物治疗中存在的问题及时进行干预，减少或避免药物不良反应的发生，发挥临床药师在促进合理用药中的作用。 关键词 急性冠脉综合症；临床药师；药学监护 急性冠脉综合症(ACS)是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而导致的心肌缺血的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（也称为梗前心绞痛，恶化性心绞痛，静息性心绞痛）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation mycocaidial infarction， NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）[1]。ACS的治疗比较复杂、联合用药普遍，为了提高ACS的诊治水平，降低ACS病死率，2007年欧洲心脏病协会制定了《急性冠脉综合征治疗指南》来规范治疗。为保证患者合理使用药物，临床药师参与ACS的治疗中,对患者实施全程的药学监护成为临床药学工作的重要内容。笔者对治疗用药进行分析讨论，提出了药学监护措施及健康、用药教育计划。1 病例资料 患者，男性，44岁。因反复胸痛3天，加重8小时入院，患者半年前体检时发现血压偏高，最高达150/100mmHg，但无头晕、头痛，未予重视及治疗，3天前开始于快走100米左右感胸骨后压榨性疼痛，无其他部位放射痛，停下休息后数分钟缓解，共发作5次，未予重视及治疗。8小时前劳累后再发胸痛，部位、性质同前，持续2小时不缓解，遂就诊于本院急诊。急诊心电图示：实验室检查：血常规：白细胞11.8×109·L-1，中性粒细胞84.0 %，血小板207×109·L-1；心肌酶学:：肌酸激酶420.7 U·L-1，肌酸激酶同工酶54.8 U·L-1 ，肌钙蛋白1.77 ng·mL-1 ，肌红蛋白813.8 ng·mL-1 ，乳酸脱氢酶88 U·L-1 ；肝功能：谷丙转氨酶44.9 U·L-1 ，谷草转氨酶79.6 U·L-1 ； 肾功能：血尿素氮5.37 mmol·L-1 ，肌酐71.1μmol·L-1 ； 血脂：总胆固醇5.92 mmol·L-1 ，低密度脂蛋白4.77 mmol·L-1，甘油三酯1.8 mmol·L-1 ；凝血功能、电解质正常。入院体查：T 36 ℃， P 78次· min-1 ， R 20 次· min-1 ， BP 130/90mmHg。神清，气平，营养良好，皮肤巩膜无黄染，口唇不绀，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，心前区无隆起，心界不大，心率78次·min-1 ， 心律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。患者母亲、祖父有高血压史，本人否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。有吸烟史15余年，10～20支/天，少量饮酒史，无药物依赖史。入院诊断：冠心病，。病程进展及用药情况 2.1病情评估 该患者44岁，男性，既往有高血压病史，有吸烟史15余年，10～20支/天，少量饮酒史，心电图示8小时前劳累后再发胸痛，持续2小时不缓解，控制血压及对症支持治疗 2.2治疗过程及病程监护 第1天：完善各项检查，根据2007 年欧洲《急性冠脉综合征治疗指南》结合患者病史、查体、辅助检查临床药师与临床医师共同商讨设计药物治疗方案: (1)嘱患者卧床休息，予以持续氧气吸入( 2～3L·min-1) 、床旁心电监护(2) 抗凝、抗血小板: 低分子肝素5000U，皮下注射，每12小时1次；阿司匹林0.3g/次，每日1次；氯吡格雷300mg/次，每日1次。(3) 扩冠：硝酸甘油注射液10 mg，加入0.9 %氯化钠注射液250 ml中，以10d·min-1 (约20μg· min-1) 起始剂量静脉滴注， 以后根据血压动态调整滴速分；单硝酸异山梨醇酯20mg/次，每日2次；(4)调脂稳定斑块：氟伐他汀40mg/次，每晚1次；(5)控制血压:贝那普利10mg/次，每日1次。病程中患者无皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血，肉眼血尿、黑便或牙龈出血等抗凝抗血小板药物引起的不良反应。 第2天，患者自述胸痛、胸闷症状缓解，食纳可，夜眠差，心率78次/分，血压120//75mmHg，药师建议阿士匹林、氯吡格雷改为常用量（阿司匹林每日100mg，氯吡格雷每日75mg）同时建议使用美托洛尔12.5mg/次，每日2次，针对患者睡眠差的情况，药师询问