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从典型病例看临床药师在药学监护中的作用 汪震，刘东，丁玉峰，杜光 (华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北武汉430030 摘要 目的：介绍临床药师介入临床药物治疗的方法和体会。方法:通过查房中遇到的一例疑难病例进行叙述及分析。结果:临床药师对该疑难病例临床用药提出建议，并且获得采纳。结论:药师参与临床疑难病例的诊疗，能更好的认识药物不良反应和相互作用，提高诊疗水平。 关键词 临床药师；伊曲康唑；甲基强的松龙；药物相互作用 卫生部启动临床药师培训工作后，临床药学的发展加快，药师积极下临床，介入药物治疗的病例报道也开始有所增加【1】。本文报道一例不明原因白细胞升高的诊疗过程，以探讨临床药师如何在药学监护中发挥作用。 1 病例介绍 患者，女，20岁，无职业。因“发现肺部病变半月”于2007-11-30入院。入院前3天的胸部CT示：右肺上叶尖后段及右肺中叶病灶，伴纵膈及左侧腋窝淋巴结增大。病程中不伴有发热、畏寒及乏力、纳差、盗汗，无咳嗽、咳痰及咯血，不伴有胸痛、胸闷、气促。 既往于7岁确诊为红斑狼疮，于06年7月发现高血压，一直服用贞芪扶正胶囊 6颗 po bid；美托洛尔片 12.5mg po bid；别嘌呤醇片 0.1 po qd；羟氯喹片 0.2 po bid；硝苯地平控释片 30mg po qd；贝那普利片 10mg po qd；甲基强的松龙 12mg po qd；小苏打 1颗 po tid共八种药物至今；无家族病史，无药物过敏史。 体检无明显阳性体征。 入院诊断：1、右上肺病变性质待查：感染性？（1）细菌？（2）真菌？（3）结核？；2、SLE，继发性高血压 诊疗过程： 患者入院后积极行三大常规及肿瘤标志物等检查，同时积极送培养。由于纤支镜冲洗液及尿液均未培养出病原菌。依经验首先考虑细菌感染，行经验性抗细菌治疗。 经2周抗细菌治疗后，复查患者胸部CT，无明显改善，遂停用抗生素，诊断性使用伊曲康唑注射液。用药方案：第一天0.2 ivdrip bid，以后0.2 ivdrip qd。用药过程中患者未诉任何异常及不适，然而治疗一周后复查，患者外周血中白细胞（WBC）从伊曲康唑治疗前的9.6×109/L，中性粒细胞百分比75.8%，上升至WBC 19.54×109/L，中性粒细胞百分比85%。临床药师立即提出可能是伊曲康唑与甲基强的松龙之间相互影响所致；但临床医师依经验断然否认。后请血液科主任医师会诊，建议动态观察血象变化并做骨穿，但患者拒绝骨穿。同时再次复查手指外周血涂片：分叶核粒细胞94.0%，嗜酸性粒细胞1.0%，淋巴细胞5.0%。 由于白细胞异常升高原因不明，患者家属仔细询问患者本人后，再次找到主治医师，诉近日觉全身皮肤有轻度紧绷感，临床药师趁机再次请主治医师考虑药物相互作用可能，医师未做明确表态。 6天后患者再次复查血常规示：白细胞计数31.59×109/L，中性粒细胞百分比87.8%。请风湿科主任医师会诊也未作出明确解释，建议继续完善相关检查 经过慎重考虑，最后，医师决定停用伊曲康唑注射液。停药3天后复查：白细胞计数21.99×109/L，中性粒细胞百分比 85.7%；同时患者仍无明显异常。至此，基本可以确定该患者的血象异常升高与用药有关。 表1 患者外周血白细胞数量与药物治疗 日期 白细胞 ×109/L 中粒 （%） 中粒绝对值×109/L 淋巴 （%） RBC ×1012/L Hb g/L PLT ×109/L 药物治疗 11.30 12.90 91.9 11.85 5.0 4.29 124.0 319 12.20 9.70 75.8 7.36 12.0 3.66 108 188 左氧氟沙星、头孢地秦2周后 12.25 19.54 85.0 16.61 7.6 4.33 125.0 381 伊曲康唑注射液约1周 12.26 19.05 90.3 17.21 5.06 4.56 127 382 伊曲康唑注射液约1周 12.31 31.59 87.8 27.72 6.30 4.30 130.0 269 伊曲康唑注射液约2周 1.3 21.99 85.7 18.83 4.7 4.30 127.0 214 停伊曲康唑注射液后3天 1.6 20.21 外院随访 2 讨论 2.1伊曲康唑为第二代三唑类合成抗真菌药，主要在肝脏经CYP3A4代谢，同时，对CYP3A4也有抑制作用。由于多达50%以上的药物都需要经CYP3A4代谢，因此三唑类抗真菌药物在使用时，需特别注意药物相互作用。由于知识结构及临床工作侧重点的不同，药师很快想到药物相互作用可能。而医师由于从医多年也很少看到小剂量激素引起如此高的血象，因此开始基本不予考虑。但当其他科室的医师会诊也未提出合理的解释，且看到患者没有严重感染的表现后，医