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1 例重度COPD合并心衰住院患者的药学监护 朱诗塔，2，谢小云1，李自强3 1．南京军区福州总医院药学科，福州 350025；2．解放军174医院药剂科，厦门 361005；3．南京军区福州总医院呼吸内科，福州 350025摘 要 目的：探讨对COPD合并心衰患者在治疗过程中药学监护的模式与方法。方法：以具体病例治疗为例，介绍临床药师协助医生制订治疗方案、对治疗过程进行全程监护、监测不良反应以及对患者进行用药教育。结论：临床药师的药学监护工作 ，保证患者药物治疗的安全性和有效性，避免和减少不良反应事件的发生。 关键词 COPD；药学监护 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者，合并症多、死亡率高、治疗费用昂贵，社会经济负担重，是一个重要的公共卫生问题。本文结合一例重度COPD合并心衰的病例，介绍临床药师如何协助临床医师制定和优化治疗方案，在治疗过程中进行药学监护。 1 临床资料 1.1病例概况 患者，男，77岁，汉族，吸烟史40余年，20-40支/天，已戒烟5年，平素少量饮酒，既往体质欠佳。因“反复咳嗽、咳痰、气喘4年余，加重3天”入院。4年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量多，色白，质黏可咳出，气喘，爬楼时明显，多次发病于天冷或着凉后，当地医院诊断均为“慢性阻塞性肺疾病、慢性胃炎”。1年前确诊“高血压、左室肥厚、心功能不全、心律失常”，规律口服盐酸地尔硫卓、氯沙坦钾，血压控制尚可。3天前，气喘等不适较前明显加重，有大量黄白黏痰咳出，同时出现精神、睡眠欠佳，食欲不振。 1.2 入院查体 体温38.2 ℃，脉搏 90 次/分，呼吸 25 次/分，血压 147/72 mmHg 颈静脉充盈，桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音，无干、湿性心界向左下扩大。其它无明显异常。 1.3 辅助检查 白细胞计数 10.61×109 /L，粒细胞百分比 90.54 %，淋巴细胞百分比 6.44 %；氧分压 135.0 mmHg，二氧化碳分压 40.4 mmHg，标准碳酸氢根 22.4 mmol/L，实际碳酸氢根 22.3 mmol/L，氧饱和度99.1 %；通气功能混合性减退，以阻塞性为主（重度），伴小气道（重）度损害；双肺肺气肿、肺大疱；左肺舌段及右肺下叶慢性炎症性改变；左肺下叶外基底段多发结节灶；左肾小囊肿；糜烂性食管炎，浅表性胃炎(II级)；频发室性、房性早搏，左心室肥厚，部分导联ST-T改变。 1.4 入院诊断 慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎急性发作；阻塞性肺气肿）；肺部感染；慢性浅表性胃炎；糜烂性食管炎，浅表性胃炎(II级)；高血压3级(极高危：高血压性心脏病)；心力衰竭（心功能II级）；心律失常（室上性早搏；I度房室传导阻滞）；前列腺增生。 2 治疗经过 患者高龄，基础病多，入院后诊断明确，治疗策略上首先考虑抗感染，对慢性支气管炎急性发作、肺部感染进行治疗，其次稳定患者的血压；在前述治疗的基础上纠正心力衰竭和心律失常等问题以及对症治疗。主要药物有：哌拉西林钠舒巴坦钠、左氧氟沙星氯化钠、氟康唑、盐酸氨溴索、多索茶碱、甲泼尼龙、沙美特罗/替卡松、奥美拉唑、泮托拉唑、盐酸地尔硫卓、氯沙坦钾、单硝酸异山梨酯、前列地尔、参芎注射等。经过抗感染、平喘祛痰、调整血压、减轻心脏负荷、营养心肌、增强免疫力等治疗，患者病情好转出院。 3 药学监护 3.1 监测病情变化及各种检验指标变化情况 对于该患者，除常规生命体征及炎症指标的监测外，我们尤为注意 ①痰培养和药敏实验。②血气分析。③出入量和血电解质平衡情况。如电解质紊乱（低钠、低钾和低氯血症等）、营养不良等，也可并发代谢性酸碱失衡，要及时调整药物。④血浆D-二聚体检测及凝血因子的监测。患者存在肺深静脉血栓的高危因素（高龄、卧床、动脉粥样硬化、心力衰竭），可能造成肺小动脉血栓形成，使病情加重，甚至引起多器官功能衰竭、肺栓塞等，应根据指标变化考虑抗凝药物的应用。 3.2 COPD急性加重期及抗感染的药学监护 ①根据“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）”及肺功能判断，患者为COPDⅢ级重度加重期，考虑细菌感染且有伴有铜绿假单胞菌感染的因素，不排除继发深部真菌感染可能，寻找病原体的同时，经验性地选择哌拉西林钠舒巴坦钠联和左氧氟沙星氯化钠和氟康唑，可以覆盖典型及非典型细菌，经过8天治疗，患者的感染得到完全控制。②茶碱类药物治疗窗窄，患者高龄，代谢较慢；COPD患者一般长期处于低氧状态，会抑制茶碱的代谢；且茶碱主要在肝脏代谢，是一种依靠细胞色素P450酶类代谢的药物，当与喹诺酮类药物如左氧氟沙星等药酶抑制剂合用时，由于喹诺酮类药物抑制了代谢酶的活性，使茶碱代谢减慢，血药浓度增加，易造成蓄积中毒，综合上述因素，药师建议在使用多索茶碱时从小剂量开始，如可能，监测血药浓度。③患者入院